足月臀位外倒轉術成功的影響因素及護理對策

周曉清

復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200000

臀位屬于妊娠孕婦最常見的胎位異常類型，臀位孕婦行陰道分娩時容易出現出頭困難、新生兒窒息、臍帶脫垂等新生兒并發癥，影響新生兒的生命健康〔1〕。有數據報道，目前臨床上多數孕晚期臀位孕產婦選擇剖宮產分娩方式保障新生兒安全，臀位孕產婦剖宮產率達69.00%～82.00%左右，但剖宮產會增加產婦的產后出血、機體恢復延緩、傷口感染等安全隱患〔2〕。臀位外倒轉術是一種經腹壁用手轉動胎兒，將不利于分娩的臀位倒轉成利于分娩的頭位，可有效糾正胎兒體位，降低臀位孕婦剖宮產率，提升分娩安全性〔3〕。但有研究顯示，外倒轉術在孕婦自身因素、監護設備因素、胎兒因素等諸多因素影響下，仍存在胎膜早破、胎兒窘迫等風險，影響外倒轉術成功率〔4〕。鑒于影響外倒轉術成功問題，本研究通過回顧性調查60例行足月臀位外倒轉術孕婦的臨床資料，分析和探討其外倒轉術成功率的相關影響因素，并提出針對性策略，為提升足月臀位孕婦外倒轉術成功率提供可借鑒性依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2018年6月至2020年1月在復旦大學附屬婦產科醫院行足月臀位外倒轉術孕婦60例為研究對象，年齡21～35歲，平均(28.37±3.41)歲；孕婦類型：初產婦20例，經產婦40例。納入標準：①單胎，且B超證實為臀位孕婦；②孕周≥37周；③自愿行外倒轉術孕婦；④對本研究知情且自愿參與者。排除標準：①多胎孕婦，②子宮畸形或胎兒畸形孕婦，③合并嚴重子癇前期或瘢痕子宮等疾病的孕婦，④胎監異?；蛱ツぴ缙频脑袐D。

1.2 方法

1.2.1研究方法 用自制一般資料調查問卷對研究對象進行資料收集，包括年齡、婚姻狀況、居住情況、文化程度、臍帶長度、是否繞頸、BMI、產婦類型、胎盤位置、使用宮縮抑制劑、臀先露類型(單臀、全臀)、胎兒體重、孕周、羊水量(正常、過少)、椎管內麻醉。

1.2.2外倒轉術成功診斷標準〔5-6〕外倒轉術方法：術者均統一參加臀位外倒轉術培訓，保持基本一致的操作方法，孕婦仰臥位并墊高臀部，兩人協調操作，一人先將先露部托出盆腔，并將臀部緩慢向胎背方向上推；另一人將胎頭沿胎兒腹側呈前滾翻姿勢向骨盆入口推移，操作輕柔，忌用暴力，術中密切監視胎兒及孕婦生命體征情況。經外倒轉術后，通過B超檢查胎兒體位為頭位，且術后定期復查未發生復變。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對足月臀位外倒轉術成功的相關影響因素進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 足月臀位外倒轉術成功情況

60例孕婦中外倒轉術成功為42例(70.00%)，失敗為18例(30.00%)，42例孕婦外倒轉術成功中，胎膜早破為2例(4.76%)，胎窘轉剖為4例(9.52%)。

2.2 足月臀位外倒轉術成功的單因素分析

經單因素分析結果顯示，臍帶長度、是否繞頸、產婦類型、羊水量、胎盤位置、宮縮抑制劑使用、椎管內麻醉等均為影響足月臀位外倒轉術成功的相關因素(均P<0.05)。見表1。

表1 足月臀位外倒轉術成功的單因素分析〔n(%)〕

2.3 足月臀位外倒轉術成功的相關影響因素

將足月臀位外倒轉術成功作為因變量，相關影響因素自變量進行多因素回歸分析，賦值情況見表2。

表2 足月臀位外倒轉術成功的相關因素的變量賦值

2.4 足月臀位外倒轉術成功的多因素回歸分析

經多因素回歸分析結果顯示，產婦類型、臍帶長度、羊水量等因素均為足月臀位外倒轉術成功的獨立危險因素，使用宮縮抑制劑是影響倒轉術成功的保護因素(均P<0.05)。見表3。

表3 足月臀位外倒轉術成功的多因素回歸分析

3 討論

有關數據報道，孕29～32周孕婦的臀位發生率為14%左右，足月孕婦的臀位發生率3%～4%，可知胎兒足月前容易自然調整胎位，足月后由于胎兒增大、子宮空間減少等因素導致自然調整成功率較低〔7〕。臀位外倒轉術旨在將臀先露胎位轉為頭先露，提升產婦陰道分娩率，從而減少臀位對母嬰分娩結局的影響〔8〕。多數學者建議，由于36周后胎兒機體各器官發育基本成熟，且足月胎兒體積較大，可降低再次轉為臀位的風險，減少倒轉術早產、胎膜早破等并發癥對胎兒的影響〔9〕。大量調查顯示，孕婦外倒轉術成功率約為45%～75%，且學者認為成功率與孕婦羊水量、胎盤位置、產次、臍帶長度等諸多因素有關，而倒轉術成功率可直接影響孕婦分娩安全〔10〕。本研究結果發現，臀位孕婦倒轉術成功率與國內常模相符，倒轉術仍存在一定胎膜早破、胎窘轉剖等不良情況，而對足月胎兒整體健康影響不大〔11〕。因此，臨床應對足月臀位倒轉術成功的相關影響因素進行分析，以期提升臀位孕婦倒轉術成功率，改善孕婦分娩結局。

本研究經單因素分析結果顯示，臍帶長度、是否繞頸、產婦類型、羊水量、胎盤位置、宮縮抑制劑使用、椎管內麻醉等均為影響足月臀位外倒轉術成功的相關因素；為了避免單因素分析結果存在偏差，經多因素回歸分析結果顯示，產婦類型、臍帶長度、羊水量等因素為影響足月臀位外倒轉術成功的獨立危險因素，使用宮縮抑制劑是影響倒轉術成功的保護因素，此研究結果與既往多項研究結果相符〔12〕。國內外報道，經產婦倒轉成功率約78.00%，初產婦倒轉成功率約46.00%〔13〕。本研究顯示，產婦類型為影響孕婦倒轉成功的危險因素，初產婦倒轉術成功率25.74%，經產婦倒轉成功率為74.26%，可見初產婦倒轉成功率較低。分析原因可能為經產婦子宮肌肉較松弛、腹壁較松弛、先露入盆較晚有關，更容易實施倒轉術操作，提升成功率；另一方面可能與初產婦無妊娠經驗，且對倒轉術相關知識不了解，操作中易出現害怕、焦慮等負性情緒，使得配合依從性較差，降低倒轉術操作成功率〔14〕。本研究顯示，羊水量是影響臀位倒轉術成功的危險因素，羊水過少孕婦的倒轉成功率顯著低于羊水正常的孕婦。分析原因可能為羊水過少時，胎兒轉動較為困難，轉動時容易出現胎兒窘迫，導致倒轉失敗率增加，而正常的羊水量可為胎兒提供充足的轉動空間，因此羊水正常孕婦的倒轉成功率較高〔15〕。本研究顯示，臍帶長度是影響倒轉成功的危險因素，臍帶長度超過55 cm的孕婦倒轉成功率顯著高于臍帶長度低于55 cm的孕婦。分析原因可能為臍帶較短時，行倒轉術容易出現臍帶牽拉，增加倒轉阻力，容易增加胎盤早剝及胎兒窘迫的風險，降低孕婦倒轉成功率，而臍帶較長不會受牽拉限制，因此臍帶較長時倒轉成功率相對較高〔16〕。有關研究表明，倒轉術實施過程中使用宮縮抑制劑(β2腎上腺素能受體興奮劑)，可顯著提高倒轉術成功率，降低臀位孕婦剖宮產率，而宮縮抑制劑有心血管副反應，使用后容易出現心率異?；蛐募路磻?7〕。本研究顯示，宮縮抑制使用是影響倒轉術成功的保護因素，使用宮縮抑制劑孕婦的倒轉成功率顯著高于未使用宮縮抑制劑的孕婦。分析原因可能為宮縮抑制劑具有抑制子宮收縮、松弛子宮平滑肌、降低子宮張力等功效，進而提升倒轉成功率。

針對以上影響臀位倒轉術成功的危險因素，提出以下策略：①提高術中配合，在行臀位倒轉術前，以講座形式對孕婦進行倒轉術相關知識宣教，結合微信、宣傳欄、多媒體等工具為其展示倒轉術的重要性、成功率、流程、配合要點、注意事項、不良反應識別等，提升其倒轉術相關認知水平，增強其配合積極性；邀請倒轉成功者分享倒轉經歷，主要分享倒轉時內心感受、負性情緒調節方法、主要配合內容等，鼓勵孕婦分享內心顧慮，護士針對緊張等不良情緒及時給予孕婦心理疏導及安慰，鼓勵其放松心態。②加強監測力度，術前采用B超對孕婦的羊水量、臍帶長度、胎盤成熟度、是否繞頸、臀位類型等情況進行準確監測，重點評估其羊水量及臍帶長度等影響倒轉成功率的相關因素，術中對相關危險因素進行密切監視，出現胎心異常、臍帶早脫、心率異常、心悸反應等異常情況立即處理。手術倒轉成功后密切監視孕婦胎心、心率、血壓等生命體征情況，針對經產婦復轉風險大的特點，應加強其復轉監測次數，并使用腹帶固定胎位，降低復轉風險。

綜上所述，影響足月臀位孕婦倒轉術成功的因素較多，本次研究中顯示主要與產婦類型、臍帶長度、羊水量、宮縮抑制劑等因素有關，臨床上需結合以上影響因素采取有效的干預對策，以期提升足月臀位倒轉術成功率，優化母嬰分娩結局。

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