酮咯酸氨丁三醇與地佐辛對喉癌患者術后鎮痛效果的影響

趙振海，李亞琴，林 澄，王 華

（桂林醫學院附屬醫院麻醉科，廣西桂林 541001）

喉癌為發生于喉部的一種惡性腫瘤，多見于中老年男性，臨床主要表現為咳嗽、聲嘶、異物感等，發病病因可能與病毒感染、遺傳等因素相關。手術為治療喉癌的主要方法，但手術創傷可造成患者術后早期劇烈疼痛，對其進食、消化、呼吸等功能造成嚴重影響，故采取良好的鎮痛藥物對減輕術后疼痛、促進康復有重要作用[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥，有減輕疼痛、減少應激反應的作用[2]。地佐辛為一種阿片類鎮痛藥，其鎮痛強度、持續時間等均與嗎啡相當，但成癮性較小[3]。本研究將酮咯酸氨丁三醇與地佐辛預防性鎮痛用于2018 年3 月至2021 年3 月桂林醫學院附屬醫院收治的50 例喉癌手術患者中，旨在比較兩者鎮痛效果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2021 年3 月在桂林醫學院附屬醫院行喉癌根治術的50 例患者，進行回顧性研究。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組患者中男、女性分別為14 例、11 例；年齡43~72 歲，平均（56.31±3.45）歲；體質量50~83 kg，平均（66.73±2.87）kg；ASA 分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級12 例。觀察組患者中男、女性分別為13例、12例；年齡42~73歲，平均（56.08±3.48）歲；體質量51~82 kg，平均（66.59±2.75）kg；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經桂林醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均符合《腫瘤臨床診療指南》[4]中喉癌的診斷標準，且經術后病理組織活檢確診；②ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級；③均意識清晰、神志正常，具備一定認知、溝通能力。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤者；②酒精或藥物成癮者；③術前12 h 應用鎮痛藥者；④心、肝、腎等重要器官嚴重損害者；⑤對研究用藥過敏者。

1.2 麻醉方法 所有患者均行喉癌根治術，術前禁食8 h，禁飲2 h。所有患者入手術室后建立靜脈通道，連接多功能監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產，型號：N15 型）監測生命體征。對照組于切皮前15 min 靜脈推注地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 mL ∶5 mg）0.15mg/kg。觀察組患者在切皮前15 min 靜脈推注酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20052634，規格：30 mg）0.6 mg/kg。完成上述操作后，兩組患者均開始行麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：1 mL ∶10 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114 規 格50 mL ∶0.5 g）2 mg/kg、 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：按C22H30N2O2S 計1 mL ∶50 μg）0.3 μg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL ∶50 mg）0.6 mg/kg，待肌松起效后行氣管插管機械通氣，開始實施喉癌根治術。麻醉維持：術中靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）3~6 μg/（kg· h），丙泊酚3~8 mg/（kg·h），羅庫溴銨0.3~0.6 mg/（kg· h），手術結束時停用上述藥物。術后均行自控鎮痛，鎮痛泵配方：舒芬太尼1.5 μg/kg、格拉司瓊（福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H10970243，規格：3 mL ∶3 mg）6 mg 加至生理鹽水中，稀釋到100 mL，負荷劑量5 mL、持續量2 mL/h、鎖定時間15 min，單次追加1.5 mL。

1.3 觀察指標 ①視覺模擬法（VAS）。應用視覺模擬評分法（VAS）評分[5]對兩組患者術后鎮痛效果進行評價，記錄兩組患者拔管后1 h、4 h、8 h、12 h 的VAS 評分；分值范圍為0~10 分，0 分為無痛，1~3 分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，＞6 分為劇烈疼痛；分數越低，表明鎮痛效果越好。②Ramsay評分。應用Ramsay 評分[6]對兩組患者拔管后1 h、4 h、8 h、12 h 的鎮靜效果進行評估；分值范圍為1~6 分，1 分表示患者情緒不安、焦慮、煩躁；2 分表示患者定向力好、合作；3 分表示患者對命令可作出反應但嗜睡；4 分表示嗜睡、對高呼有反應；5 分表示睡眠、反應遲鈍；6 分表示深睡、喚不醒。2~4分為鎮靜滿意，≥5 分為鎮靜過度。③圍術期指標。記錄兩組患者蘇醒時間、拔管時間、舒芬太尼用藥量及48 h 內鎮痛泵總按壓次數、有效按壓次數、無效按壓次數。④不良反應發生情況。記錄兩組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等不良反應的總發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 數據分析軟件，計量資料用（±s ）表示，采用t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔管后VAS 評分比較 兩組患者拔管后1 h、4 h、8 h、12 h 時VAS 評分逐漸遞減，但兩組在各個時間點的VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管后VAS 評分比較（分，±s ）

表1 兩組患者拔管后VAS 評分比較（分，±s ）

VAS：視覺模擬評分法。

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2.2 兩組患者拔管后Ramsay 評分比較 兩組患者拔管后1 h、4 h、8 h、12 h 時Ramsay 評分逐漸遞增，但兩組在各個時間點的Ramsay 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者拔管后Ramsay 評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者拔管后Ramsay 評分比較（分，±s ）

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2.3 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比較，觀察組蘇醒時間、拔管時間均較短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者舒芬太尼用藥量、鎮痛泵總按壓次數、有效按壓次數、無效按壓次數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術期指標比較（±s ）

表3 兩組患者圍術期指標比較（±s ）

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2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 觀察組患者惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等不良反應的總發生率為4.00%，與對照組的16.00%比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

喉癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，手術為其重要的治療方法，但手術引起的頜面部組織創傷可造成術后劇烈疼痛。術后疼痛不僅會增加感染風險，延長切口愈合及住院時間，還可能增加殘余細胞增殖擴散的風險，嚴重影響患者預后。氣管插管全身麻醉為喉癌手術主要麻醉方法之一，具有較好的鎮痛效果，術中氣管導管可支撐氣道避免器官塌陷引發窒息，靜吸復合維持全身麻醉可使患者快速蘇醒，確保術中舒適無痛。但喉癌術后可出現吞咽疼痛，不僅感染風險較高，患者還可因疼痛不敢咳嗽、咳痰，造成痰液排出困難，甚至引發肺不張，增加在恢復室麻醉復蘇期間風險及麻醉醫師工作量[7]。故采取合理的鎮痛措施對改善預后有重要臨床意義。

地佐辛為一種新型阿片類鎮痛劑，阿片受體為治療疼痛的靶點，其作用機制為通過激動主要分布在腦干、大腦等部位的κ 受體，使疼痛閾值升高，提高機體對疼痛的耐受。同時地佐辛可拮抗μ 受體，降低呼吸抑制及成癮性，對呼吸抑制作用相對較弱，不易產生焦慮及煩躁感。此外，該藥作用持續時間較長，可達到4~6 h，鎮痛效果為哌替啶的5~9 倍，具有較明顯的鎮靜、鎮痛作用[8]。酮咯酸氨丁三醇為一種新型非甾體類抗炎藥，具有較好的鎮痛作用，其鎮痛強度與中等劑量阿片類藥物相當，在機體內代謝成酮咯酸，產生一定解熱、抗炎、鎮痛等效應，較普通非甾體抗炎藥鎮痛作用更強。酮咯酸氨丁三醇鎮痛機制主要是對中樞及外周環氧化酶進行抑制，阻斷花生四烯酸轉化成白三烯，抑制前列腺素介導的化學增敏，從而減少外周敏感化，減少疼痛刺激因子表達，達到鎮痛目的。酮咯酸氨丁三醇抗炎作用相對較弱，而鎮痛作用較強，可選擇性高度集中于疼痛部位，并發揮高效鎮痛效應，且不會出現呼吸抑制、鎮靜等情況，具有一定安全性[9]。酮咯酸氨丁三醇進入機體后可發揮代謝作用，以酮咯酸形式發揮生物效應，可阻止前列腺素大量合成，不會影響機體呼吸功能，可維持血流動力學穩定[10]。

本研究結果顯示，兩組拔管后各時段VAS 評分、Ramsay 評分，鎮痛泵總按壓次數、有效按壓次數、無效按壓次數及舒芬太尼用藥量差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種鎮痛藥物對喉癌術后患者鎮痛效果相當，均能發揮較好的鎮痛效應。觀察組蘇醒時間、拔管時間較對照組短，不良反應率較對照組低（P＜0.05），提示與地佐辛相比，酮咯酸氨丁三醇可促使患者更快蘇醒，安全性更高，不良反應相對較少。分析原因可能為地佐辛作用時間較長，雖然呼吸抑制作用較弱，但容易出現嗜睡、頭暈等不良反應，且嚴重程度與地佐辛用藥量呈正相關性[11]。而酮咯酸氨丁三醇除了有抗炎、鎮痛作用外，進入人體后可發揮代謝作用，阻止前列腺素合成，不會影響機體呼吸功能，且不會出現嗜睡、頭暈等不良反應，利于促進患者術后恢復[12]。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇與地佐辛用于喉癌患者預防性鎮痛均有良好的鎮痛效果，但酮咯酸氨丁三醇術后蘇醒時間、拔管時間更短、不良反應發生率更低。