中重度混合痔手術治療的研究進展

張智勇

（單縣第四人民醫院外科，山東菏澤 274300）

混合痔即包含內痔和外痔，是在肛管齒狀線上、下靜脈叢處靜脈曲張形成的一個團塊，無明顯分界，以瘙癢、便血、疼痛等癥狀為臨床主要表現。若不及時采取治療，隨著病情的進展可對直腸、肛腸等組織的生理功能造成破壞；此外，還可對肛門括約肌功能造成一定損傷，導致肛周感染、膿腫等情況發生。近年來，由于生活壓力增加、飲食結構變化等原因，混合痔的發病率呈逐年上升趨勢，在肛腸疾病的發病總量中可占88%以上，對患者生活質量產生嚴重影響[1]。目前臨床針對中重度混合痔最有效且最直接的治療方式為手術治療，手術治療需要了解和熟練掌握生理、解剖等專業知識，并且有良好的試驗操作機能。隨著對該病發病機制的深入了解和研究，既往單純將病灶切除的治療方式已逐漸被淘汰，現階段治療將保留肛墊組織完整性、糾正其肥大與移位作為治療目標。目前臨床針對中重度混合痔治療方式有肝墊懸吊固定式、外剝內扎術及閉合式混合痔切除術等，手術方式雖然多樣，但不同患者所適應的手術方式也各不相同。根據患者具體情況選擇最優治療方式，在保障良好效果的同時減輕患者痛苦，減少術后并發癥發生，且不增加患者經濟負擔為臨床醫師所追求的目標[2]。故本研究對中重度混合痔手術治療進展進行綜述，以為臨床治療提供科學、有效的參考依據，現報道如下。

1 混合痔的傳統及改善術式

1.1 外剝內扎術 外剝內扎術為臨床治療混合痔的常用結扎切除術式之一，在醫學界是公認的最為有效治療痔的方式。該種手術操作相對簡單，對于切除孤立的混合痔具有確切療效，遠期效果良好，同時醫療費用相對較低，不會增加患者經濟負擔；但不足之處在于，術中需切除較多組織，故患者出血量較大，患者術后恢復時間較長，術后疼痛感強烈。此外，單次手術僅能將3 個痔核切除，為避免肛門狹窄的發生，在切除的痔核間要保留0.5 cm 皮橋。魯振鋒等[3]采用外剝內扎術聯合荷包縫合術治療68 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，并與單純外剝內扎術對比，其研究認為外剝內扎術聯合荷包縫合術能夠顯著減輕患者術后疼痛程度，促進創面愈合，減少術后并發癥發生。

1.2 改良外剝內扎術 隨著醫療水平的進步與發展，對痔的手術方式也在不斷進步。傳統外剝內扎術經過不斷演變、發展、擴充和完善，成為可滿足臨床治療需求的新術式，被稱為改良外剝內扎術。與傳統外剝內扎術相比，經過改良的外剝內扎術主要擁有以下3 方面的優勢：①改良后的手術操作將3 點、7 點和11 點作為主要手術切口，可利用小切口剝離切口處的小痔核，并將部分皮橋保留。②改良后術式可對內外痔核進行內扎處理，且切口較小，有利于術后引流操作；且在確保皮橋不受損傷的情況下，對痔周存在的血栓進行有效分離處理，可以有效地緩解肛門周圍的腫脹。③術中對于內痔、外痔的結扎處理，其連線均為齒形，因此后期愈合時，瘢痕攣縮不會處于同一水平，在很大程度上避免了肛門變狹窄等情況的發生。劉麗霞[4]將100 例環狀混合痔患者分為傳統外剝內扎術與改良外剝內扎術治療，兩組患者治療總有效率無明顯差異，但在術后肛門疼痛、出血、創面愈合時間方面，改良外剝內扎術占有優勢。可見改良外剝內扎術治療環狀混合痔的效果更佳，可減輕患者疼痛，促進其術后恢復，最大化地確?；颊呤中g后的愈合效果，給予患者較好的預后。

改良外剝內扎術包括分段齒形結扎術和保留肛管上皮術等，本文針對這兩種術式進行探討，具體內容如下。①分段齒形結扎術。其是將外痔與內痔進行不同的處理，內痔是通過結扎的方式，外痔主要是對其進行分離。這種術式是由丁澤民發明，他利用不同水平的創面，來最大限度地避免肛門狹窄的情況發生[5]。隨著醫療技術的發展，有其他專業學者在此基礎上對分段齒形結扎術進行了優化，對環狀混合痔采用改良分段齒線結扎術治療，術中將患者部分內括約肌及部分外括約肌皮下層和淺層切斷，以使管內壓力得到明顯降低，促使括約肌痙攣程度得到減輕，進而有效控制患者術后疼痛及腫脹；同時該研究還認為將肛周引流口擴大，可減少術后皮贅的發生率[6]。②保留肛管上皮術。該種術式由日本學者高野正博[7]于1979 年在肛墊學說的指導下設計出，其采用保留肛墊、肛門上皮半縫合式的痔切除方式。此術式于肛管上皮部位將痔組織切除，窄切部分肛管，適當放寬內痔及外痔部分，術后切口多表現為啞鈴狀，復位脫垂的上皮和肛墊處于正常位置，肛周外口開放引流。這種治療方式的主要特點是將肛墊組織及周圍組織黏膜進行了保留，從而在術后能夠有效地避免肛門狹窄的發生，有效促進后期恢復，及減輕機體排泄的過程帶來的疼痛感。由于開放外部傷口，需避免肛緣水腫及皮贅的發生。高野術式對于急性嵌頓混合痔同樣可以取得較為滿意的效果。有專業人員將該種術式聯合吻合器痔上黏膜環切術（PPH）治療合并外痔嚴重的混合痔患者，其在一定程度上避免了PPH 手術的局限性，保護肛門患處皮膚機體自我控制排泄的能力等問題得到重視[8]。③保留齒線術。在對傳統術式的不斷改良中，越來越多的學者發現齒線區對于患者術后排便的重要性[9-10]。齒線區的組織受損較多，在一定程度上影響精細排便功能。內外痔的情況要根據齒狀線不同位置采取不同的處理方式，首先對肛門周邊組織要進行保護。有學者提出在齒上0.5 cm 處對痔核進行結扎，齒線下0.5 cm 對外痔進行處理的外剝內扎保留齒線，可最大程度避免大便瘀滯及失禁情況的發生，該方法手術切口較小，在保護肛門功能的同時也符合微創手術的理念[11]。利用該種術式對混合痔患者進行治療，治療效果良好，術中對患者造成的創傷小，可較好保護齒線區域組織，利于促進患者術后恢復。

2 閉合式混合痔切除術

閉合式混合痔切除術手術方式主要核心由兩點組成：第一是半開放式痔切除術，第二是Ferguson痔切除術。兩種術式之間存在一定的差異性。首先，半開放式痔切除術通過在痔核底部作1 個梭形切口，然后潛行剝離至齒狀線，鉗夾齒狀線上方痔核并切除，通過可吸收的縫合線進行不間斷地縫合內痔的手術切口，同時進行拉緊縫合線與退出手術鉗的工作，并在齒狀線處打結，于外痔手術切口處放置引流管。這種手術方式有利于減少患者術后疼痛。除此之外，此類手術沒有術后的脫落期，可以提升術后滲血量的控制度，并提升恢復效果、減少恢復周期。

Ferguson 痔切除術主要是切除外痔到齒狀線處，通過手術彎鉗高位鉗夾內痔基底部，在蒂部縫扎,將痔塊進行切除，連續或間斷縫合切口。這種手術的方式有以下幾點優勢，①有效地控制或減少術后患處出血，以免創面因瘢痕攣縮產生肛門狹窄；②減輕術后患處疼痛，減少愈合的周期及住院時間，是因為這種手術方式可以避免機體感覺神經的暴露[12]；③采用這種手術方式，還在治療費用方面具有更低的治療成本，減輕患者的心理與經濟雙重負擔，更契合醫療發展微創理念的專業方向，患者的接受度相對會更高。

3 懸吊固定術

3.1 肛墊懸吊固定術 肛墊懸吊固定術的治療目的是為了復位脫垂肛墊，并且盡可能地保留肛墊，以提升與保護自然排泄的生理功能。此種手術方式除了操作方便外，還具備以下優勢：①可對肛墊進行保護，保留其生理功能；并對痔供血動脈進行結扎控制，維持其黏膜良性伸縮空間，使得懸吊恢復與固定具有重要的支撐；②患者機體損傷較小，且術后痛感較輕，還有利于肛門括約肌的修復，對肛門變形和排泄的失控有著良好的緩解作用。有學者指出,對比外剝內扎術,消痔靈注射液聯合肛墊懸吊固化術治療重度混合痔患者，優勢不僅體現在患者住院時間短上，而且術后患處滲血、術后疼痛，術后腫脹及墜脹感等方面都有著不同程度地減輕，能夠明顯減少術后不適感[13]?？傮w來說此種治療方式治療重度混合痔痔的療效明顯,降低術后復發率，可見懸吊固定術有利于在基層醫院的廣泛推廣應用。

3.2 外剝內扎聯合懸吊固定術 此種手術方式是將外剝內扎術與懸吊固定術兩種方式相結合，研究推導出的手術治療方式，因此稱其為外剝內扎聯合懸吊固定術。其主要針對肛門齒狀線以上范圍，對痔核組織實施懸吊與結扎的方法，不過要保護肛墊部位，最大限度地避免齒狀線的受損，這樣有利于直腸黏膜和肛門周邊皮膚保持良好的彈性,對痔脫垂有著良好的恢復效果。另外，為避免內痔的脫落與內痔脫落造成的出血，需要對痔上動脈的供血系統進行縫扎，可有效控制手術之后患處再次發病的風險，以及緩解手術之后患處周圍區域的瘀血等癥狀[14]。此類手術方式具備的優勢是手術治療效果好、根治性強、對患者損傷較小、有利于術后的愈合，而且患處的皮膚保留相對較為完整，不會對患處皮膚造成大面的損傷，是一種較為理想的手術方式。

3.3 痔動脈結扎懸吊固定術 此類手術能夠有效控制痔瘡肛墊下移、病理性肛墊血管肥大，對患處周圍血管的損傷可以降至最低，而且還可以通過過縫扎痔動脈降低出血量，從而降低手術之后患者的疼痛感。另外，其還可以縮小外痔，避免了額外的處理措施。在超聲多普勒設備的引導下，痔動脈結扎加懸吊術的實際操作更加便捷,不但縮短手術時間，而且術后并發癥發生率也可控制到較低水平,治療的效果較為明顯。宗海峰等[15]對Ⅱ~Ⅲ度混合痔年老群體，在超聲多普勒治療方式指引下，通過對動脈結扎，并結合懸吊方式進行治療；結果表明，采用這種治療方式的患者機體疼痛感并不強烈，且只有很少數的患者患處出現腫脹的癥狀，腫脹程度在正常范圍內，且后期能自我恢復。

4 能量設備輔助下混合痔切除術

4.1 高頻電刀切除術 采用高頻率的電流，使得目標患處組織部分發生熱反應，改變該組織構成，最終汽化，從而實現切除或者凝固的效果。此類手術方式具備以下幾點優勢：①實現對出血量的控制。高頻電刀使機體組織產生汽化、凝固現象，可以有效控制周圍血管受到的損傷，可以大大降低患處出血量。②實現對手術創傷的控制?？梢越o予手術中操作者更為清晰的視野，盡量避免對非患處造成損傷。③實現對手術流程的簡化。高頻電刀在治療方式中可以同步實現多種手術操作，例如套扎、切除、止血均可同步進行,避免二次拆線，可以實現一次性的治療。一項針對Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的調查研究顯示，采用高頻電刀治療的患者出血量有明顯的減少，術中所需要的時間較短，后期愈合需要的時間周期進一步縮短，手術之后肛門患處周邊的滲血，腫脹得到進一步緩解控制，肛門狹窄也進一步得到有效降低，后期患處復發也得到有效控制[16]。

4.2 超聲刀切除術 該術式的器械原理是以55.5kHz 頻率機械振動，通過超聲頻率作用于病灶，利用蛋白質氫鍵斷裂、水分汽化的原理,使病灶組織細胞分解，從而達到切割與止血的目的。對比其他傳統的手術方式，此類手術方式具備以下的優勢：①促進凝血反應。該術式大大降低術中出血量，這是因為超聲刀在手術過程中能使局部的溫度升高，顯著提高了凝血酶的活性，凝血因子會被大量的激活[17]。②超聲刀在手術過程中可以產生壓力，從而可以切斷血管。有學者對混合痔患者采用吻合器痔上黏膜環切術與超聲刀部分外痔切除術聯和治療，術后對患者進行隨訪跟蹤，發現術后不同時間段患者均沒有發生便血、肛緣水腫、痔核脫出等不良情況的發生，術后1 年內并未出現復發情況，整體治愈率達到100%[18]。

5 吻合器痔切除術

5.1 吻合器痔上黏膜環切吻合術 吻合器痔上黏膜環切吻合術是一種新型的手術形式，該術式主要依據缸墊下移學說理論形成的，治療對象是中重度患者群體；主要通過專業器械進行環形切術，以齒狀線為標準，2 cm 以上部位進行整齊的環形切除，然后對缸墊進行懸吊，阻斷其供血，使其自然萎縮，達到治療的目的。此類手術方式手術進行時間短，手術帶來的術后疼痛感較輕，愈合時間快，患處外觀較為平整，最重要是手術方式的治療效果較好，后期所產生并發癥的概率也較低，安全性較高，是一種較為不錯的治療混合痔的手術方式之一[19]。薛霧松等[20]將外剝內扎術與吻合器痔上黏膜環切術兩種方式比對研究得出，吻合器痔上黏膜環切術優勢相對明顯，例如縮短手術周期、患處恢復快、治療周期短、患者術后身體疼痛感降低等。不過也存在活動性出血等不利影響，導致出血的因素可能是在縫合過程中，黏膜下層的縫合不是完全吻合的；其次是縫合的位置相對較低，可能侵入缸墊；最后可能是操作動作不規范造成的。因此在臨床操作中，無論是哪種手術的方式，都必須要嚴格遵守相關的規范要求，專業謹慎地完成每一項手術前的準備工作及手術中的規范流程，避免不必要的狀況發生，減少因不良操作造成的術后并發癥的情況產生[21]。吻合器痔上黏膜環切吻合術應用于臨床中具有較高的實用性，有研究指出，該種手術方式與外剝內扎術比較，對環狀痔具有確切的治療效果，縮短術后疼痛時間及疼痛程度，減輕患者術后不適感，促進切口盡快愈合，且術后并發癥發生率，利于患者術后恢復[22]。

5.2 選擇式微創痔吻合器 選擇式微創痔吻合器是基于吻合器痔上黏膜環切吻合術斷流、懸吊、減積等專業知識不斷研究創新的基礎上，形成的專業度更高、治療效果更好的治療方式；此種方式僅對存在痔區的黏膜進行充分暴露，在很大程度上簡化了荷包縫合的過程。有研究指出[23]，該種術式在對病變病理結構進行糾正的同時還可最大限度保留正常的黏膜組織及黏膜橋，在一定程度上避免吻合器痔上黏膜環切吻合術因切除過多組織而導致肛管變狹窄、直腸黏膜外翻等不良后遺癥的發生，同時也避免因切除過少而無法達到治療目的，消除痔病癥的矛盾。

6 結論

雖然隨著醫療水平的進步和發展，對中重度混合痔的手術方式也隨之增加，有傳統外剝內扎術、改良外剝內扎術、外剝內扎聯合懸吊固定術、吻合器痔上黏膜環切吻合術等多種手術方式，但病灶波及范圍廣泛仍是目前中重度混合痔的治療難點：肛門部位用于支撐的組織發生受損情況，例如松弛、肛墊向下移位及斷裂等系列情況；在手術過程中如果對病灶部位組織切除過多，極易導致后遺癥的產生，包括但不限于周邊皮膚受損、肛管變得狹窄等，則不能消除癥狀。目前，在臨床治療過程中所需達到的兩個方面：一是對治療效果的高要求，在此基礎之上就是最終實現完全的治愈的目標。二是，保留肛門功能性是基礎性的要求，降低在治療過程中對肛門造成損傷，最大程度地保護肛門功能，并且要極力降低手術后產生的系列并發癥，這是治療肛門部位的疾病所需要攻克的方向與實現的目標?；诂F在治療方式與治療效果，需要進一步提升專業技術與更新治療方式，才能最大限度地實現理想的治療效果。