Hemolok 應用于兒童腹腔鏡闌尾切除術的效果分析

趙吉存，公紅磊，趙慶凱，黃 恒，吳 翮*

（1.青島大學附屬婦女兒童醫院小兒普外科；2.青島大學附屬醫院外科，山東青島 266000）

急性闌尾炎是引起兒童急腹癥的最常見原因，可發生于任何年齡，5 歲以上發病率顯著提高[1]。該病發病與解剖因素及細菌移位有著直接的關系，闌尾糞石梗阻也是不可忽視的重要因素之一，并且小兒闌尾炎進展迅速，早期手術切除是目前公認的最佳治療手段[2]。伴隨著微創技術在小兒外科領域的發展，腹腔鏡闌尾切除術（LA）目前已成為小兒闌尾炎的首選治療方式。本研究對青島大學附屬婦女兒童醫院300例急性闌尾炎患兒均采用LA 治療，而在手術的操作過程分別使用傳統慕絲線結扎法及Hemolok 夾閉法兩種方式處理闌尾動脈及闌尾殘端，回顧性分析采用LA 患兒的相關資料，探討Hemolok 應用于小兒LA 的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年10 月至2020年1 月青島大學附屬婦女兒童醫院經確診并行手術治療的急性闌尾炎患者300 例，分為傳統組和Hemolok 組，各150 例。傳統組患兒中，男性97 例，女性53 例；年齡1~14 歲，平均年齡（7.64±3.13）歲；單純性闌尾炎26 例，化膿性闌尾炎67 例，壞疽性闌尾炎57 例。Hemolok 組患兒中，男性103 例，女性47 例；年齡2~14 歲，平均年齡（7.46±3.26）歲；單純性闌尾炎34 例，化膿性闌尾炎70 例，壞疽性闌尾炎46 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。傳統組及Hemolok 組患兒對照研究均經青島大學附屬婦女兒童醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合急性闌尾炎相關診斷標準[3]，根據病史、臨床表現、輔助檢查，包括超聲，CT 及實驗室檢查確診為急性闌尾炎；②全部順利完成腹腔鏡闌尾切除術，無術中因技術或并發癥中轉開腹者。排除標準：①術中因闌尾周圍膿腫或者腸粘連等原因僅行腹腔引流術，后期需要二次手術者；②術中發現合并其他畸形一同治療者，如：內環口未閉、消化道憩室、網膜囊腫、卵巢或輸卵管系膜囊腫等；③因其他疾病而一并切除闌尾者，如腸旋轉不良等。

1.2 手術方法 使用手術器械為全套腹腔鏡設備（廣州市達康醫療器械有限公司，型號：STORZ-26003BA），包括30°腹腔鏡、氣腹機、攝像監視系統、單極電凝系統、冷光源；國產常規腹腔鏡操作器械、Hemolok 結扎夾及Hemolok 持夾鉗（廣州啟和醫療器械有限公司，型號：WECK-544230）。所有患者均采取全身麻醉，平臥體位，常規消毒鋪巾，經臍旁做弧形切口，置入10 mm Trocar之后，建立人工氣腹，氣腹壓力6~11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；經10 mm Trocar 置入腔鏡鏡頭，直視下，經左側鎖骨中線與臍水平線交點處置入5 mm Trocar；左下腹反麥氏點處置入5 mm Trocar 進行操作，分離腹腔內粘連后，順結腸帶找到闌尾，用無損傷鉗提起闌尾頭端，分離闌尾周圍粘連及系膜，至此分為2 種方法進行處理：傳統組處理闌尾根部系膜后以2-0 慕絲線結扎闌尾動脈，遠端用單極電凝電凝止血；緊貼闌尾分離系膜至闌尾根部，使用無損傷鉗輕夾闌尾根部形成凹痕之后，用2-0 慕絲線結扎闌尾根部，在結扎線以遠約5 mm 處切斷闌尾，單極電凝燒灼殘端；Hemolok 組處理闌尾根部系膜后以Hemolok 夾閉闌尾動脈，遠端用單極電凝止血；緊貼闌尾分離系膜至闌尾根部，使用無損傷鉗輕夾闌尾根部形成凹痕之后，用Hemolok 夾閉闌尾根部，在Hemolok 夾以遠約5 mm 處切斷闌尾，單極電凝燒灼殘端。兩組患兒均常規探查腹腔，并根據闌尾類型及腹腔感染情況進行腹腔沖洗；如果腹腔內滲出較多或者是分離粘連的時候滲血較多，則酌情放置腹腔引流管，引流管自左中腹部Trocar置入，管口置于膀胱直腸凹或者子宮直腸凹內，將Trocar 拔出，引流管固定于皮膚，左下腹組織鉗夾取闌尾，采取經臍Trocar 退鏡進鉗的辦法取出，對于闌尾直徑粗大或者組織水腫糜爛嚴重者，則將闌尾組織裝入取物袋中，收緊袋口，待拔除臍旁Trocar之后，適當延長切口后取出，徹底消毒后縫合切口。

1.3 觀察指標 ①兩組患者手術時間及住院天數。②兩組患者術后并發癥發生比例。包括切口感染比例、粘連性腸梗阻比例及腹腔膿腫比例。③兩組患者非計劃二次手術比例。按照非計劃再次手術定義，即在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。

1.4 統計學分析 本研究數據采用SPSS 24.0 統計學軟件分析。計量數據采用（±s ）表示，行t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間及住院天數比較 Hemolok組患兒手術時間及住院天數均短于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術時間和住院天數比較（±s ）

表1 兩組患兒手術時間和住院天數比較（±s ）

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2.2 兩組患兒術后并發癥發生率比較 兩組患兒術后腹腔膿腫發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒非計劃二次手術率比較 兩組患兒實施非計劃二次手術率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后非計劃二次手術率比較 [例（%）]

3 討論

急性闌尾炎是小兒常見急腹癥，其發病率雖然低于成人，但是由于小兒獨特的解剖特點，回盲部相對游離，大網膜發育差，闌尾壁淋巴濾泡豐富，闌尾腔細長容易糞石嵌頓等[4]，一旦發生闌尾炎，其病程進展迅速，闌尾容易壞疽穿孔，并且由于對炎癥的局限能力差，非常容易合并彌漫性腹膜炎[5]，所以，早期的診斷和治療對于改善預后以及降低病死率來說至關重要。

目前臨床公認手術是急性闌尾炎的主要治療方式，雖然傳統的開腹闌尾切除術技術成熟，但是由于其探查范圍局限，尤其對于解剖位置變異的特殊類型闌尾炎來說，手術難度提高，有時實際情況中不得以中途擴大手術切口，進一步加重了手術創傷。并且，闌尾手術為感染手術，術后切口感染、腸粘連及腹腔殘余感染等并發癥比例高，所以傳統開腹手術已不被作為首選方式[6]。而自Semmk[7]首次實施LA 至今，腹腔鏡微創技術在外科的各個領域均得到了長足的發展，其在急腹癥的診療過程中也扮演著重要的角色，相比傳統手術方式而言，其具備創傷小、恢復快、切口隱匿美觀、探查范圍廣泛等諸多優點[8-9]，以其顯著的優越性逐漸取代傳統手術方式。隨著微創技術的發展、患者期望值的提高及快速康復理念的普及，越來越多的手術技術、操作器械也在不斷革新，在實際的臨床運用不斷滲透，應用范圍越來越廣，能夠使患者獲益更多[10]。

LA 的重要步驟之一就是術者術中對闌尾系膜及殘端的處理[11]，但就目前采用處理方法，各醫療機構尚存在一定的差異性[12]，目前兒童病例相關報道較少。結合成人病例而言[13]，對于闌尾系膜的處理，應用較多的包括慕絲線結扎法、電凝法、超聲刀法、鈦夾夾閉法等，其效果各有千秋。慕絲線雖然效果牢靠，但是其操作時間相對較長，特別是對于初學者來說，難度較大，成長曲線緩慢，而電凝法、超聲刀法及鈦夾夾閉法，應用指征相對嚴格，尤其是對于血管直徑難以把握的，難免術中出現出血，不得已再次使用慕絲線結扎，甚至中途開腹止血。其中，一次性超聲刀千元以上的費用問題也是需要考慮在內的。另外，鈦夾因系金屬材質，會給核磁共振檢查帶來障礙。而對于闌尾殘端的處理，目前大多醫療機構選用慕絲線結扎法、圈套器法、荷包縫合法等多種方式，目前，很多學者[14-15]已經不主張腹腔鏡下荷包包埋法處理闌尾殘端，因為其效果與單純的結扎無明顯差異性。另外，還有學者[16]曾經提出闌尾根部只需雙極電凝閉合，并證實結果安全可靠。

Hemolok 夾是一種多聚合物材料，其具備不可吸收、組織排斥性小等特點，并且對于血管及組織無切割作用，設計合理，具有防滑齒及安全鎖扣結構，在使用的過程中，不易滑脫，因此其最早被用于成人手術中血管的結扎，目前已廣泛應用于臨床[17]。本次研究發現，應用Hemolok 夾閉法處理闌尾系膜及闌尾根部，與傳統手術組相比，因其操作方便，避免了反復打結及剪線等操作，并且在操作過程中，可以有效避免因傳統慕斯線的切割作用導致的組織創傷，所以可以顯著縮短手術時間及住院天數，進而減少手術者及患者的心理負擔。另外，應用Hemolok 夾閉法處理闌尾系膜及闌尾根部與傳統手術組相比，術后并發癥的發生率也無差別，包括術后切口感染率、繼發粘連性腸梗阻率及腹腔膿腫率，而因術后并發癥導致的非計劃二次手術率也與傳統慕斯線結扎法無差異，所以，Hemolok 夾閉法應用于闌尾系膜及闌尾殘端的處理是安全可靠的。但是，其應用也有一定的局限性，目前已有報道指出[18]，化膿性及壞疽性闌尾炎，特別是闌尾根部粗大甚至穿孔者，如果強行使用Hemolok 進行處理，恐有發生Hemolok 脫落形成闌尾殘株瘺的風險，所以Hemolok 更適用于根部直徑小于1 cm 的闌尾[19]；對于兒童來說，闌尾根部直徑大于1 cm 的病例相對較少。盡管如此，對于闌尾根部明顯增粗的患者，術中也是需要使用大號的Hemolok 夾進行夾閉，而術中已經置入的5 mm Trocar 無法滿足，需擴大切口另做套管，無疑將增加手術創傷[20]。因此，選用Hemolok 的指征時應該準確把握，其更加適用于單純性闌尾炎以及闌尾根部比較細的其他類型闌尾炎，對于闌尾系膜柔軟且有彈性，無因炎癥導致顯著增厚及僵硬者，Hemolok可以作為首選使用；另外，針對Hemolok 的使用數量，目前來說看法各異，有部分學者認為[21-22]，使用Hemolok 進行雙重夾閉闌尾殘端可能增加闌尾殘端缺血壞死的風險，并增加形成局部膿腫及腹腔粘連的發生，所以推薦僅使用一個Hemolok 夾閉，但是也有學者認為使用Hemolok 雙重夾閉闌尾殘端是安全的。但是目前尚無資料證實，只是從理論推斷，單個Hemolok 滑脫的風險性高于雙重夾閉。在實際應用中，如果極少部分病例應用單個Hemolok 不牢靠，可以常規增加慕絲線進行結扎，也可以增加Hemolok 進行夾閉，以免出現Hemolok 夾滑脫導致并發癥的出現。

綜上所述，Hemolok 夾閉法應用于小兒腹腔鏡闌尾切除術，具備操作方便，安全有效，可顯著縮短手術及住院時間，更為符合快速康復理念等優點。適合臨床應用，但是需要注意的是，均必須嚴格把握應用指征，不可一味地追求新方法和使用而導致并發癥的頻發。