醫(yī)院門診前置審方系統(tǒng)應(yīng)用效果初探*

汪星輝，王鳳玲，曹榮娟，胡 娟，孟祥云

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院·安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230011）

2017 年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公廳聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26 號），要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新藥事管理模式，重視藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)處方審核，規(guī)范用藥行為。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》（國辦衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號），明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有處方均應(yīng)經(jīng)過藥師審核后，才可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)與處方調(diào)配環(huán)節(jié)。這意味著開展處方前置審核、轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式已成為當(dāng)前的迫切任務(wù)。我院高度重視藥事管理和藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，引進(jìn)了美康藥師審方干預(yù)系統(tǒng)，將“藥師人工審方”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋到y(tǒng)審方+藥師人工審方”相結(jié)合的模式，極大地提高了處方質(zhì)量和藥師工作效率。本研究中分析了我院前置審方系統(tǒng)（以下簡稱系統(tǒng)）上線后的實(shí)施成效，并就存在的問題進(jìn)行改進(jìn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院系統(tǒng)上線初期（2020 年8 月至11 月）審方中心平臺的數(shù)據(jù)樣本，統(tǒng)計(jì)總處方數(shù)、系統(tǒng)審核處方數(shù)、藥師審核處方數(shù)、合格任務(wù)數(shù)、不合理處方問題類型、各科室不合理處方問題數(shù)、系統(tǒng)審核預(yù)警問題等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

系統(tǒng)采用“軟件審核為主+藥師審核為輔”的復(fù)合型審方模式，將原本后置的處方審核流程前置［1］。醫(yī)師開具處方后系統(tǒng)立即自動預(yù)審，預(yù)審結(jié)果有3種情況：1）預(yù)審?fù)ㄟ^，醫(yī)師直接開具處方，患者繳費(fèi)、取藥；2）預(yù)審未通過，系統(tǒng)提示醫(yī)師，醫(yī)師修改處方后才能開具，患者繳費(fèi)、取藥；3）預(yù)審未通過且醫(yī)師堅(jiān)持開具，會傳至審方藥師工作端，審方藥師根據(jù)系統(tǒng)展現(xiàn)的患者信息與數(shù)據(jù)快速審核處方，并通過對話框與醫(yī)師在線及時(shí)溝通，提出修改建議或根據(jù)患者情況準(zhǔn)許通過［2］，且須在1 min內(nèi)作出判定。對于藥師干預(yù)的處方，醫(yī)師可點(diǎn)擊處方“返回修改”至合理；對于執(zhí)意要繼續(xù)的處方，且進(jìn)行雙簽字請求并說明理由，患者方可繳費(fèi)、取藥。審方工作流程見圖1。

圖1 審方工作流程Fig.1 Workflow of the prescription review

通過收集我院系統(tǒng)上線后審方中心平臺的數(shù)據(jù)樣本，分析我院藥師審方干預(yù)的成效和存在的問題。審方后臺人員定期對系統(tǒng)攔截的處方和抽查系統(tǒng)預(yù)判通過的處方進(jìn)行復(fù)審，對“假陽性”“假陰性”處方進(jìn)一步完善審核規(guī)則，以提高審核規(guī)則的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 審方干預(yù)成效

2020 年8 月至11 日，總處方數(shù)逐月增加，系統(tǒng)審方處方不合理率逐月下降，說明通過前期的培訓(xùn)，醫(yī)師開具處方更加嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范。醫(yī)師開具處方后，系統(tǒng)根據(jù)臨床合理用藥專業(yè)知識庫對處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核，并及時(shí)給予臨床醫(yī)師信息警示，系統(tǒng)審方后醫(yī)師修改處方率整體上升，說明醫(yī)師能及時(shí)根據(jù)系統(tǒng)提示修改處方，降低不合理處方率。藥師審方率較低（0.98%），主要原因?yàn)榻^大部分處方直接通過了系統(tǒng)預(yù)審，部分處方通過系統(tǒng)預(yù)警后得到了醫(yī)師的及時(shí)修改，僅少數(shù)處方醫(yī)師收到警示仍堅(jiān)持開具，進(jìn)入藥師人工審核環(huán)節(jié)。此外，系統(tǒng)上線初期，處方前置審核工作未覆蓋所有門診科室，部分科室處方無審方藥師在線審核，系統(tǒng)預(yù)審不合理處方未經(jīng)醫(yī)師修改，1 min后自動通過，系統(tǒng)納入不合理處方統(tǒng)計(jì)，雙簽處方也納入不合理處方。

審方藥師充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，結(jié)合患者具體情況審核處方，通過的處方系統(tǒng)提示開具成功，不通過的處方再次返回醫(yī)師端，如醫(yī)師執(zhí)意要開具處方必須注明理由，再次確認(rèn)才予以通過。藥師對處方的干預(yù)率為59.67%，部分處方經(jīng)醫(yī)師注明理由后雙簽字通過。干預(yù)后處方合理率呈逐漸上升趨勢，在90%左右，較前置審方開展前有較大提高，但仍需進(jìn)一步改善。我院2020年8 月至11 月的審方干預(yù)結(jié)果見表1。數(shù)據(jù)來源于系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)分析功能模塊，系統(tǒng)審核不合理處方數(shù)包括醫(yī)師和藥師雙簽處方，其中雙簽處方系統(tǒng)不納入藥師干預(yù)處方統(tǒng)計(jì)。合格任務(wù)數(shù)為系統(tǒng)和藥師干預(yù)成功的處方數(shù)；遺留任務(wù)數(shù)為藥師干預(yù)后給出修改意見，而醫(yī)師未執(zhí)行修改，自行決定刪除的處方，系統(tǒng)計(jì)算分析時(shí)自動剔除。任務(wù)合格率=合格任務(wù)數(shù)/（總?cè)蝿?wù)數(shù)-遺留任務(wù)數(shù)）。

表1 2020年8月至11月我院審方干預(yù)結(jié)果Tab.1 Results of the intervention of prescription review in our hospital from August to November 2020

2.2 系統(tǒng)審核預(yù)警問題分布

黑燈警示為禁忌，可能發(fā)生嚴(yán)重的或危及生命的藥品不良反應(yīng)；紅燈警示為不推薦，可能會引起較嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)；橙燈警示為慎用，可能會引起藥品不良反應(yīng)［3］。本研究中系統(tǒng)審核預(yù)警問題共42 406個(gè)，主要為紅燈和橙燈警示問題，分別為25 118 個(gè)（59.23%）和15 604個(gè)（36.80%），黑燈警示問題1 684個(gè)（3.97%）。對于黑燈警示問題，藥師建議醫(yī)師盡量不用，確需使用，需權(quán)衡利弊；對于紅燈和橙燈警示問題，藥師建議醫(yī)師謹(jǐn)慎使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。

2.3 不合理處方問題類型分布

由表2 可見，不合理處方問題類型居前3 位的分別為超多日用量、超適應(yīng)證和超劑量。超適應(yīng)證用藥的原因可能為：1）患者伴發(fā)多種疾病，醫(yī)師診斷書寫不全；2）由于系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)不完善，導(dǎo)致系統(tǒng)判定部分指南或共識已推薦的超藥品說明書用藥的藥品為不合理處方；3）診斷用語與系統(tǒng)中設(shè)定的不完全一致，系統(tǒng)誤判為超適應(yīng)證處方。超多日用量的原因可能為：1）部分藥品規(guī)格的問題導(dǎo)致單劑量超過處方的最大限量，系統(tǒng)無法識別，審核規(guī)則維護(hù)不完善；2）受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，醫(yī)師不能及時(shí)適應(yīng)慢性疾病長處方等政策的變化。超劑量問題主要包括單次的用法用量及藥品限定日劑量，其中用法用量是處方點(diǎn)評中出現(xiàn)最多的問題，醫(yī)師對藥品不熟悉，以及不能根據(jù)特定人群給予個(gè)體化的劑量是導(dǎo)致該問題出現(xiàn)的主要原因。

表2 不合理處方問題類型分布（n=42 405）Tab.2 Distribution of problem types of irrational prescriptions（n=42 405）

2.4 不合理處方科室分布

不合理處方問題數(shù)排名前10的科室分布見表3，門診內(nèi)科最多，其次為簡易門診和神經(jīng)內(nèi)科。門診內(nèi)科和簡易門診患者由于同時(shí)開具多種不同藥物，易導(dǎo)致診斷書寫不全、相互作用等問題，且簡易門診患者多患有慢性疾病，開具超多日用量處方的比例較高；神經(jīng)內(nèi)科患者大多合并心腦血管、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，因其特殊的病理特點(diǎn)，導(dǎo)致相互作用和配伍禁忌問題相對較多，需結(jié)合患者情況權(quán)衡利弊。兒童、老年患者由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，劑量及肝腎功能狀態(tài)需重點(diǎn)關(guān)注。

表3 不合理處方問題數(shù)排名前10的科室分布（n=40 756）Tab.3 Distribution of the top 10 departments for the number of problems of irrational prescription（n=40 756）

3 討論

3.1 實(shí)施成效

提高處方合理率：醫(yī)師開具處方時(shí)系統(tǒng)會對該處方進(jìn)行判斷，如有不合理的地方，系統(tǒng)會予以警示，提醒醫(yī)師修改，將用藥風(fēng)險(xiǎn)攔截在患者繳費(fèi)前，從源頭上減少了不合理處方，從而提高了處方的合理率，保障了患者的用藥安全［4］。

減輕藥房藥師的審方負(fù)擔(dān)：處方人工審核工作量較大，需要較多藥學(xué)人員才能完成審方工作，且長期大批量的審方工作易導(dǎo)致視覺疲勞，難免會出現(xiàn)差錯(cuò)。系統(tǒng)運(yùn)行后，藥師只需在系統(tǒng)終端審核預(yù)審未通過的處方，處方審核工作量大大減輕，審方藥師可將主要精力集中于疑義處方，有效提高了處方審核的質(zhì)量和工作效率［5-6］。

改善患者就醫(yī)感受：傳統(tǒng)審方模式下，醫(yī)師開具處方難免發(fā)生劑量、配伍方面的誤差，處方開具后，患者進(jìn)行繳費(fèi)，藥師發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)處方不適宜，退回處方，患者要經(jīng)歷一系列重審后才能完成診療，嚴(yán)重影響了醫(yī)師和藥師的工作效率及患者的就醫(yī)體驗(yàn)，且難以保證用藥的安全性與合理性［7］。系統(tǒng)上線后，針對不合理處方，審方藥師可與醫(yī)師即時(shí)在線溝通，快速完成處方修改，避免了患者往返于醫(yī)師與藥師之間修改處方的煩瑣流程，減少了取藥等候時(shí)間，提高了就醫(yī)滿意度。

3.2 存在問題及改進(jìn)措施

3.2.1 系統(tǒng)的智能化程度不夠

系統(tǒng)知識庫主要基于藥品說明書，智能化程度不夠，對指南和共識推薦的內(nèi)容更新滯后。系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的對接存在問題，提取信息有漏缺，均會導(dǎo)致系統(tǒng)存在“假陽性”“假陰性”［8-9］。部分問題處方由于缺乏相應(yīng)的審核規(guī)則，導(dǎo)致系統(tǒng)判定合理，即為“假陰性”；部分系統(tǒng)判定的問題處方，審方藥師根據(jù)最新的信息判定合理，即為“假陽性”［10］。為進(jìn)一步提高處方的審核質(zhì)量，我院審方藥師定期對系統(tǒng)攔截的處方和系統(tǒng)通過的部分處方進(jìn)行抽查和復(fù)審，針對系統(tǒng)漏判和誤判的處方及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)用藥規(guī)則，對新藥、藥品說明書修改及指南共識推薦的信息及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和更新，以確保處方審核規(guī)則設(shè)置的準(zhǔn)確性。同時(shí)，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的溝通，對醫(yī)囑中的問題及時(shí)達(dá)成共識，準(zhǔn)確地調(diào)整用藥規(guī)則，提高審方效率。

通過處方抽查和回顧性分析發(fā)現(xiàn)，超適應(yīng)證處方存在“假陽性”問題。如：1）臨床診斷為肝癌，處方開具替吉奧膠囊，系統(tǒng)只默認(rèn)藥品說明書規(guī)定適應(yīng)證，判定不合理，而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持替吉奧可用于原發(fā)性肝癌的治療［11-12］；2）藥品說明書未明確多柔比星脂質(zhì)體用于治療乳腺癌，則系統(tǒng)判定不合理，而多柔比星脂質(zhì)體具有經(jīng)聚乙二醇修飾的脂質(zhì)體結(jié)構(gòu)，可減少血漿蛋白與脂質(zhì)體表面的結(jié)合，增加藥物穩(wěn)定性，靶向富集到腫瘤組織，其相對于傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物的心臟毒性較小，可用于乳腺癌的治療［13-14］；3）診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病），開具阿托伐他汀，系統(tǒng)判定不合理，而臨床治療指南推薦他汀類藥物作為冠心病的二級預(yù)防使用［15］。此外，重復(fù)用藥處方也存在“假陽性”，如診斷為冠狀動脈支架術(shù)后，開具阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片，兩藥均有抑制血小板聚集作用，系統(tǒng)判定為重復(fù)用藥，而臨床指南則推薦兩藥聯(lián)用預(yù)防血栓形成［15］。

3.2.2 藥師審方能力參差不齊

藥師的審方能力是其綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，需要藥師具備扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識、豐富的臨床知識、信息收集和歸納能力及良好的溝通能力［16-17］。藥師需在短時(shí)間內(nèi)快速作出審核決定，其審方能力將影響審方質(zhì)量。為進(jìn)一步提升藥師的處方審核能力，我院選派藥師參加全省組織的審方藥師培訓(xùn)班，開展審方藥師院內(nèi)集中培訓(xùn)等，有效提高了審方藥師的技能水平和綜合素質(zhì)。

3.3 小結(jié)

我院通過開展處方前置審核工作，并在實(shí)踐過程中不斷完善審方流程和用藥規(guī)則，進(jìn)一步提高了處方質(zhì)量和審方效率，減少了患者的取藥等候時(shí)間，改善了其就醫(yī)感受，取得了良好成效。藥學(xué)人員充分利用自身專業(yè)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)從“事后處方點(diǎn)評”到“事前處方審核”的轉(zhuǎn)變，提升了藥師的職業(yè)價(jià)值。后續(xù)我院將在前置審方實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)問題，進(jìn)一步完善系統(tǒng)缺陷和處方審核規(guī)則，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高處方審核的質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床安全、合理用藥，在創(chuàng)新藥事管理模式、實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的道路上繼續(xù)探索。