慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭檢測RDW 和NLR 的臨床意義

張小艷，李清祥，劉勇，熊文祺，楊琴，譚立明

（1.南昌市第三醫院檢驗科, 江西 南昌330009；2.南昌大學第二附屬醫院檢驗科，江西 南昌330006）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 是以持續性氣流受限為特征的一種疾病， 與肺部和氣道對有害物質慢性炎癥反應增強有關[1]。 患者病情急性加重時，肺功能急劇惡化，易出現低氧血癥及高碳酸血癥，危重者并 發 呼 吸 衰 竭 （Respiratory failure，RF），RF 是COPD 晚期常見且嚴重的并發癥，給患者生命帶來極大的威脅[2-3]。因此對于COPD 合并RF 的早期預防和監測極為重要。 紅細胞分布寬度 （Red blood cell distribution width，RDW） 是貧血分類指標之一，并與體內炎性反應相關，可用于反映機體炎癥水平[4]。 近期研究表明RDW 是小兒呼吸衰竭的標志物，且與成人肺功能惡化相關[5]。 中性粒細胞淋巴細胞比值 （Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是綜合反映體內炎性反應和免疫功能的指標，與多種疾病預后有關，如肝臟疾病、心血管疾病以及呼吸道感染等[6-7]。 有研究顯示，COPD 患者NLR 水平明顯升高，NLR 水平高的COPD 患者肺功能越差、 死亡率越高[8]。 目前， 對于RDW 和NLR 在COPD 合并RF 中的研究較為少見， 本研究對南昌市第三醫院合并RF 的COPD 患者RDW、NLR 水平進行分析， 旨在探究RDW 和NLR 在COPD 合并RF 中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月至2019 年12 月南昌市第三醫院呼吸科確診COPD 患者117 例，其中46 例合并RF，納入COPD 合并RF 組，男31例，女15 例，平均年齡( 74.52±9.69 )歲；其余71 例納入COPD 組， 男44 例， 女27 例， 平均年齡(75.86±9.52)歲；同時選取同期體檢中心健康體檢者40 例作為健康對照組，男25 例，女15 例，平均年齡（71.86±6.11）歲。 納入標準：（1）臨床診斷明確，COPD 診斷均符合2017 版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》診斷標準[9]，呼吸衰竭診斷標準為：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PO2)＜60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓(PCO2)＞50 mmHg。 （2）有詳實完整的臨床、影像及實驗室檢查資料； 采血前1 個月內未出現感染性、炎癥相關性疾病和血液系統疾病。 排除標準：（1）活動性肺結核、肺間質性疾病、支氣管擴張等呼吸道疾病者；（2）嚴重心腦血管疾病者；（3）惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法 通過南昌市第三醫院電子病例系統收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、血壓（收縮壓／舒張壓）等。 采集所有受試對象空腹8 h 靜脈（EDTA-K2 抗凝）全血2.0 mL，使用日本Sysmex-4000i 全自動血球分析儀及配套試劑檢測血液分析參數白細胞數（White blood cell, WBC）、中性粒細胞數 （Neutrphil, NEUT）、 淋巴細胞數（Lymphocyte,LYMPH）、 嗜酸性粒細胞數（Eosinophilic, EOS）、血紅蛋白（Hemoglobin,HGB）和RDW；同時采集非抗凝靜脈血3.0 mL, 靜止30 min 后，2 500 r/min 離心15 min 分離血清，采用德國西門子BNP 特定蛋白檢測儀測定血清中CRP 含量。 檢測操作嚴格遵照儀器操作流程及該室標準SOP 文件進行。 所有標本均在患者知情條件下獲得，并經南昌市第三醫院倫理委員會許可。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學處理分析。 計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗和Levene’s 檢驗分析數據正態性和方差齊性；正態分布資料以±s 表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；偏態分布資料以[M(Q)]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，多組間比較采用非參數Kruskal-Wallis 檢驗；計數資料以頻率表示，組間比較采用χ2檢驗； 通過二元logistic 回歸評估COPD 并發RF 的實驗室危險因素； 繪制受試者工作特征曲線（ROC），通過曲線下面積（AUC）評估并比較各指標診斷COPD 合并RF 的價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料及實驗室檢測結果比較 各組研究對象性別、 年齡、 血壓等一般資料無統計學差異（P＞0.05）；COPD 合并RF 組EOS、RDW、NLR 水平顯著高于COPD 組和健康對照組（P＜0.05）；CRP 水平在COPD 合并RF 和COPD 患者間無顯著差異（P=0.282）,但均顯著高于健康對照組。 見表1。

表1 基線資料及實驗室檢測結果比較

2.2 COPD 合并RF 危險因素分析 單因素logis-tics 回 歸 分 析 顯 示，RDW 、NLR、EOS 和 病 程 與COPD 合 并RF 相 關(P<0.05)，OR(95%CI)分 別 為2.329 （1.660~3.269）、1.584 （0.989~1.089）、0.009（0.000~0.459）、1.050（1.007~1.096）。進一步進行多因素分析，發現RDW、NLR 是COPD 合并RF 的獨立危險因素，OR (95%CI) 分別為2.051 （1.404~2.998）、1.465（1.016~1.118）。 見表2。

表2 COPD 合并RF 危險因素分析

2.3 RDW 和NLR 對COPD 合并RF 的診斷價值ROC 曲線分析顯示，RDW 和NLR 診斷COPD 合并RF 的AUC 分別為0.778 和0769， 見圖1、表3。

圖1 RDW 和NLR 的ROC 曲線

表3 RDW 和NLR 的ROC 曲線參數

3 討論

COPD 表現為長期呼吸困難和氣流受限，該病是一種進行性疾病， 通常會隨著病程的進展發生急性加重[10]。 COPD 氣道在慢性炎性反應的長期刺激下，多種炎癥因子在氣道損傷過程中上調，氣道結構重塑，肺泡和肺間質組織完整性被破壞，導致阻塞性通氣障礙，引起二氧化碳儲留[11]。 COPD 嚴重急性加重時， 機體由于長時間的高碳酸血癥而發展為急性呼吸性酸血癥， 這一現象稱之為急性呼吸衰竭，隨時危及患者生命[12]。 目前，對于COPD合并RF 的診斷主要依據患者臨床表現以及實驗室血氣分析等檢測手段， 但是當臨床癥狀明顯或者檢測結果明確時，已經發生了RF。所以研究人員極力尋找相關監測指標，可在RF 發生早期對其進行風險評估及預測。

本研究中合并RF 的COPD 患者RDW 水平(15.22±2.22) 顯著高于未合并RF 的COPD 患者（13.69±1.20 ） 以及健康體檢者 （12.53±0.71 ），COPD 患者氣道狹窄， 長期處于氣流受限狀態，肺通氣功能不足，因此機體存在一定程度的缺氧。 缺氧狀況誘導轉錄因子生成， 促使促紅細胞生成素脈沖釋放， 進一步促使未成熟網織紅細胞釋放到血液循環中，引起RDW 升高[13]。 Grant 等[14]在研究中提到， 在對一組無明顯呼吸系統疾病患者的研究中發現，RDW 越高的患者，肺功能越差，可用于反映病情嚴重程度。 合并RF 的COPD 患者，肺功能急劇下降， 甚至需要借助無創通氣， 因此RDW水平高于單純COPD 患者。 NLR 可用于評價體內炎癥水平，COPD 發病機制尚不明確， 普遍認為炎癥反應是其主要機制， 本研究中COPD 患者NLR中位數水平3.75 顯著高于健康者1.77， 說明COPD 是炎性反應相關性疾病，Sahin 等[15]人研究指出COPD 患者NLR 水平顯著升高， 且NLR 與COPD 患者病情嚴重程度相關。這一發現證實NLR與COPD 密切相關。COPD 合并RF 發生時，患者器官衰竭，病情危重，機體免疫功能受損，淋巴細胞再分布和凋亡導致淋巴細胞水平降低[16]。 同時COPD 合并RF 建立在COPD 急性加重的基礎上，全身性炎性反應加強，中性粒細胞水平上升,最終引起NLR 升高，這解釋了本研究中COPD 合并RF患者NLR 中位數水平6.16 顯著高于未合并RF 的COPD 患者這一現象。

吸煙、有毒的粉塵、顆粒和有害氣體等是引發COPD 的危險因素， 目前關于COPD 合并RF 的危險因素主要為感染，包括細菌性感染、病毒性感染和真菌感染， 有關實驗室危險因素的分析報道少見。本研究中，經危險因素分析證實RDW、NLR 為COPD 發生RF 的獨立危險因素。Lee 等[17]人在其研究中證實，NLR＞=2.8 是COPD 急性加重的危險因素。 Yang 等[18]也提出，RDW 與COPD 患者病情加重相關，可能是COPD 病情加重的危險因素。 由此可見， 臨床對COPD 患者合并RF 進行風險評估時， 可將RDW 和NLR 作為常規監測指標， 對于RDW 和NLR 處于高水平的患者應高度重視，減少RF 發生的風險。 In 等[19]的研究發現NLR 與COPD病情密切相關， 用于診斷COPD 急性加重的AUC為0.863，提示NLR 可用于COPD 的臨床診斷。 此外，本研究發現RDW 和NLR 對COPD 合并RF 具有一定診斷價值，AUC 分別為0.778、0.769， 證實RDW 和NLR 在COPD 合并RF 中具有診斷價值。據此， 本研究得出結論，RDW 和NLR 可用于評估COPD 合并RF 的風險，早期預測RF 的發生。

RDW 和NLR 是血液分析中的簡易參數，本文探究了COPD 合并RF 患者RDW、NLR 水平，發現RDW 和NLR 是COPD 發生RF 的獨立危險因素，對COPD 合并RF 診斷具有一定臨床價值，可作為監測患者病程進展的參考指標。 這項檢測具有方便、廉價、實用等特點，對于臨床具有重要意義。