超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

徐凈

(貴州省貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550001)

上肢手術(shù)是骨科中較常見且伴有劇烈疼痛的外科手術(shù)，疼痛感限制術(shù)后康復(fù)時的鍛煉，使得功能鍛煉減弱或被抑制[1]，因此，在管理骨科手術(shù)麻醉時，不僅需要達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求更高，如何提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果而又不增加鎮(zhèn)痛帶來的副作用是本次臨床試驗的目的，通過臨床觀察，超聲引導(dǎo)的肌間溝神經(jīng)阻滯，療效確切，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治的骨科上肢手術(shù)患者60例，男24例，女36例，扳機(jī)指22例，多指14例，橈骨骨折24例，年齡1-10歲，ASA分級I-II級，無心、肺，肝、腎及先天性疾病，無藥物過敏史，生化檢查、三大常規(guī)正常，心電圖正常，無臂叢(肌間溝)阻滯禁忌癥，排除過度肥胖者。

1.2方法 患兒入室后開放靜脈通道(不合作的患兒入室前靜脈推注丙泊酚1～2 mg/kg)，監(jiān)測心電圖，BP，SPO2，阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.15 ug/kg，氟比洛芬酯1 mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，丙泊酚4 mg/kg推注，給氧去氮后，插入導(dǎo)管號數(shù)為年齡/4+4，深度為年齡/2+12 cm，七氟烷2～2.5%維持麻醉。B組患兒仰臥，雙臂自然置于身體兩側(cè)，頭偏向患肢對側(cè)約45度，利用超聲顯示頸部的大血管和深部的前中斜角肌，在該肌間溝內(nèi)可見多個低回聲的神經(jīng)根，即為阻滯部位，注入0.3%的羅哌卡因+0.5%利多卡因復(fù)合液0.5 mL/kg(含地塞米松0.1 mg/kg)，剩余1.5～2 mL注入肌間溝部位的皮下阻滯肌皮神經(jīng)。手術(shù)開始后30 min兩組均接鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼3 ug/kg+氟比洛芬酯1 mg/kg+地塞米松0.2 mg/kg+昂丹司瓊0.1 mg/kg+0.9%生理鹽水100 mL，速度2 mL/h。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患兒術(shù)前、術(shù)后三個時間點心率和血壓；比較兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒術(shù)前、術(shù)后三個時間點心率和血壓比較 10 min后，手術(shù)開始，B組患兒三個時間點心率和血壓與術(shù)前無明顯差異(P>0.05)；A組三個時間點心率血壓均上升，與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束后10 min內(nèi)B組自主呼吸，安靜拔管；A組手術(shù)結(jié)束后10～20 min自主呼吸恢復(fù)，安靜拔管，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 各時間點HR和MAP的比較

2.2兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后不良反應(yīng)率比較 60例患兒均順利完成手術(shù)，A組術(shù)中追加舒芬太尼，總量達(dá)0.3～0.5 ug/kg。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果兩組無差異，A組有三例術(shù)后鎮(zhèn)痛第一天惡心嘔吐，用胃復(fù)安后好轉(zhuǎn)。B組術(shù)后能更好的配合康復(fù)鍛煉。

3 討 論

疼痛是小兒均具備的一種主觀感受，孕25周疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育，如鎮(zhèn)痛不充分，會導(dǎo)致日后疼痛反應(yīng)增強(qiáng)[2]。手術(shù)是一種創(chuàng)傷，創(chuàng)傷必伴疼痛，導(dǎo)致軀體不適，睡眠障礙，給術(shù)后護(hù)理帶來新的問題，但由于監(jiān)護(hù)條件的限制，呼吸管理困難，靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，可滿足創(chuàng)傷小的手術(shù)鎮(zhèn)痛，但時間長手術(shù)創(chuàng)面大的手術(shù)，單純的靜脈鎮(zhèn)痛效果就比較欠缺，增加鎮(zhèn)痛藥物的用量又會增加惡心嘔吐和呼吸抑制的風(fēng)險，而多模式鎮(zhèn)痛是解決此類問題的最佳方法，神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的常用且有效的方法之一。小兒由于解剖學(xué)標(biāo)志不清楚，神經(jīng)深度隨年齡不同變異很大，通過應(yīng)用解剖標(biāo)記和觸摸血管定位的方法在小兒中存在較大的風(fēng)險，增加了小兒神經(jīng)阻滯的難度[3]，我院采用超聲引導(dǎo)的肌間溝神經(jīng)阻滯，可準(zhǔn)確的定位臂叢神經(jīng)，與傳統(tǒng)的方法相比，使盲探成為可視，并縮短操作時間，減少局麻藥的用量，取得更為切確的效果，還可減少盲穿引起的血管神經(jīng)的損傷。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，神經(jīng)毒性和心臟毒性小，安全性高，低濃度下感覺和運(yùn)動阻滯分離的[4]，越來越多地用于小兒局部麻醉[5]，0.3%的羅哌卡因復(fù)+0.5%利多卡因可安全的用于嬰幼兒臂叢神經(jīng)阻滯[6]，此外，在局麻藥物中加入地塞米松，可延長鎮(zhèn)痛的時間，國外有報道，可達(dá)20 h。而氟比洛芬酯作為非載體的抗炎鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞神經(jīng)生成前列腺素從而減輕機(jī)體炎癥及組織水腫，減輕炎癥因子對神經(jīng)末梢的傷害性刺激而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，既可減少阿片類藥物的用量和副作用，同時又增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，還有超前鎮(zhèn)痛的作用。

綜上，超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)的術(shù)中麻醉和術(shù)后的鎮(zhèn)痛，都有其優(yōu)勢，是多模式鎮(zhèn)痛的體現(xiàn)，值得在臨床上推廣。