舒芬太尼與靜脈復合麻醉患者蘇醒期急性疼痛的劑量-反應關(guān)系

原全利，高桂梅

（1. 河南省焦作市第五人民醫(yī)院藥劑科，2. 醫(yī)保辦，河南 焦作 454002）

瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用迅速[1]，但容易導致患者在全麻蘇醒期發(fā)生血流動力學波動、躁動、急性疼痛情況[2]，術(shù)后常采用長效降壓藥和長效鎮(zhèn)痛藥來減輕上述反應[3]。舒芬太尼是強效阿片鎮(zhèn)痛藥物，廣泛應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]，但是不同劑量具有不同效果[5]。基于此，本研究通過對呼氣功能、血液動力學、蘇醒時間進行觀察，分析舒芬太尼在手術(shù)蘇醒期的適用劑量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2019 年4月—2021 年5 月我院收治的162 例實施靜脈復合麻醉患者為研究對象，根據(jù)等距抽樣法分為三組，每組54 例，全部患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。A 組男性32 例，女性22 例；年齡38～66 歲，平均年齡（52.68±4.32）歲；體重48～76 kg，平均體重（62.79±4.11）kg。B 組男性34 例，女性20 例；年齡39～67 歲，平均年齡（52.52±4.44）歲；體重47～77 kg，平均體重（62.58±4.32）kg。C 組男性33 例，女性21 例；年齡37～68 歲，平均年齡（52.59±4.88）歲；體重46～78 kg，平均體重（62.37±4.22）kg。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；②符合手術(shù)適應證。排除標準：①近期服用過單胺氧化酶抑制劑、阿片類藥物者；②合并心臟病者；③合并支氣管哮喘、呼吸抑制者；④合并血液性疾病、有出血傾向者；⑤認知功能障礙或急診顱腦外傷者。

1.3 麻醉方法

麻醉前30min 肌肉注射0.01mg/kg 鹽酸乙戊奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20051948，規(guī)格1 ml:0.5 mg），術(shù)前開放靜脈通道，經(jīng)橈動脈穿刺，連接監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征。麻醉誘導藥：靜脈注射1mg/kg 丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國 藥 準 字H20170313，規(guī)格50 ml:1 g）+0.5～0.6 mg/kg 阿曲庫銨（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183357，規(guī)格5 mg）+1 μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1 mg）+0.05～0.01 mg/kg 咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格2 ml:10 mg），經(jīng)口氣管插管，連接麻醉機，實施間歇正壓通氣，呼吸次數(shù)維持8～12 次/min，潮氣量8～10 ml/min。麻醉維持：復合靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，持續(xù)泵入0.5mg/kg·h 阿曲庫銨，根據(jù)手術(shù)進展、患者面部表情變化，適當調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼用量。所有患者均在手術(shù)結(jié)束前30 min 停止泵入阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚，縫皮前靜脈注射舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203651，規(guī)格2 ml:100 μg），A 組注射0.1 μg/kg，B 組注射0.2 μg/kg，C 組注射0.4 μg/kg。出手術(shù)室時連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標

①比較三組呼喚睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間；②比較三組血液流變學：使用科曼急救轉(zhuǎn)運C30 多參數(shù)監(jiān)護儀檢測麻醉誘導前（T0）、停麻藥后即刻（T1）、停藥后10 min（T2）、停藥后60 min（T3）時間段的HR、MAP；③比較三組鎮(zhèn)靜Ramsay 評分（6 分表示嗜睡，5 分表示對呼喚反應遲鈍、入睡狀態(tài)，4 分表示對呼喚反應敏捷；3 分表示對指令有反應，2 分表示安靜合作、配合，1 分表示煩躁不安、清醒），疼痛VAS 評分（7～10 分表示疼痛難忍、有強烈疼痛感，4～6 分表述尚可耐受、疼痛影響日常生活和睡眠，1～3 分表示能忍受疼痛，輕微疼痛，0 分表示無明顯疼痛）；④比較三組各時間段躁動率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，F(xiàn)交互、F時點、F組間運用重復測量方差分析，事后兩兩比較選用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，選擇χ2檢驗或廣義方程分析。以P＜0.05 表示數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計差異。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉效果比較

A 組、B 組呼喚睜眼、自主呼吸恢復、拔管時間短于C 組（P＜0.05），而A 組和B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組麻醉效果比較[（±s），min]

表1 三組麻醉效果比較[（±s），min]

組別 例數(shù) 呼喚睜眼時間 自主呼吸恢復時間 拔管時間A 組 54 6.38±0.12 3.65±0.45 8.65±1.27 B 組 54 6.49±0.35 3.49±0.31 8.79±1.33 C 組 54 11.55±0.27 6.86±1.14 15.57±2.45 F 值 6736.436 366.374 270.090 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三組血液流變學比較

三組T0 時間段HR、MAP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組和A 組T1、T2、T3時間段HR、MAP 穩(wěn)定情況優(yōu)于C 組（P＜0.05），而A 組和B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組血液流變學比較（±s）

表2 三組血液流變學比較（±s）

注：MAP：平均動脈壓；HR：心率

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 HR（次/min）A 組 54 85.65±3.23 80.12±4.46 78.65±4.45 85.33±3.66 B 組 54 85.32±3.15 80.45±4.52 78.13±2.11 85.65±2.33 C 組 54 85.49±3.49 82.33±4.39 72.28±2.39 83.41±2.49 F 值 - F交互=2454.652；F組間=32.145；F時點=167.859 P 值 - F交互＜0.001；F組間＜0.001；F時點＜0.001 A 組 54 88.35±2.39 85.62±3.49 80.31±2.74 86.46±3.65 B 組 54 88.42±2.42 85.35±2.14 80.12±1.13 86.21±2.28 C 組 54 88.57±3.68 80.44±2.54 72.54±1.28 84.59±2.33 F 值 - F交互=2685.364；F組間=25.441；F時點=154.254 P 值 - F交互＜0.001；F組間＜0.001；F時點＜0.001 MAP（mmHg）

2.3 三組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較

三組T0 時間段Ramsay 評分、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組和C 組T1、T2、T3 時間段Ramsay 評分、VAS 評分改善穩(wěn)定情況優(yōu)于A 組（P＜0.05），B 組和C 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較[（±s），分]

表3 三組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較[（±s），分]

注：Ramsay 為鎮(zhèn)靜評分，VAS 為疼痛評分

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 Ramsay 評分A 組 54 5.46±0.12 4.78±0.36 1.12±0.15 1.39±0.22 B 組 54 5.59±0.38 3.26±0.12 2.49±0.11 2.61±0.19 C 組 54 5.64±0.44 3.49±0.36 2.58±0.33 2.37±0.28 t 值 - F交互=1412.524；F組間=20.123；F時點=115.856 P 值 - F交互＜0.001；F組間＜0.001；F時點＜0.001 VAS 評分A 組 54 2.31±0.33 3.68±0.14 4.86±0.22 4.13±0.25 B 組 54 2.59±0.41 2.45±0.45 2.13±0.28 2.01±0.04 C 組 54 2.49±0.37 2.68±0.33 2.37±0.17 2.27±0.13 t 值 - F交互=824.335；F組間=32.235；F時點=78.514 P 值 - F交互＜0.001；F組間＜0.001；F時點＜0.001

2.4 三組躁動發(fā)生率比較

廣義估計方程分析：組別方面，Waldχ2=4.895，P=0.031，OR=e1.876=5.099，95%置信區(qū)間為（e2.623，e1.128）=（-6.067，-0.457），提示B 組、C 組患者術(shù)后6h、術(shù)后24 h、術(shù)后48h 的躁動率均低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；時點方面，Waldχ2=10.473，P=0.001，提示不同時點下患者躁動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 三組各時間段躁動發(fā)生率比較[n（%）]

表5 三組躁動發(fā)生率廣義方程參數(shù)估計值

3 討論

3.1 麻醉效果與血液流變學分析

本研究中A 組、B 組呼喚睜眼、自主呼吸恢復、拔管時間短于C 組（P＜0.05），HR、MAP 改善穩(wěn)定情況也優(yōu)于C 組（P＜0.05），而A 組、B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明應用高劑量舒芬太尼容易導致患者呼喚睜眼、自主呼吸恢復、

拔管時間延長，同時對手術(shù)應激導致的激素水分變化、血流動力學變化影響大，考慮原因可能是因為高劑量舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間比較久，加重了對呼吸抑制的影響，導致心率、血壓不穩(wěn)定[6]。

3.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后躁動發(fā)生率分析

本研究結(jié)果顯示，B 組和C 組Ramsay 評分、VAS 評分改善穩(wěn)定情況優(yōu)于A 組（P＜0.05），B 組、C 組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 躁動率均低于A 組（P＜0.05），提示A 組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不足，且術(shù)后躁動發(fā)生率較高。考慮原因主要為A 組劑量值為0.1 μg/kg，無法獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，進而導致術(shù)后躁動發(fā)生率較高[7]，需要加強劑量，而B 組和C 組劑量具有較強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后躁動發(fā)生率較低。

3.3 劑量選擇分析

由分析研究結(jié)果可知，A 組無法獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果且術(shù)后躁動率較高，而C 組術(shù)后呼喚睜眼、自主呼吸恢復更長，可見B 組的效果顯著。因此，舒芬太尼靜脈復合麻醉時推薦使用0.2 μg/kg劑量，可以有效提高患者全麻恢復期質(zhì)量，預防心血管反應，維持拔管期血流動力學穩(wěn)定，具有顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并降低術(shù)后躁動率。