血栓通膠囊輔助治療非缺血型視網膜靜脈阻塞并黃斑水腫的療效

陳丹娜，呂秋榮，林桂英（廣東醫科大學附屬醫院眼科，廣東湛江 524000）

黃斑水腫是非缺血型視網膜靜脈阻塞（RVO）視力損害重要原因。故治療主要目的在于減輕黃斑水腫、改善循環、抑制新生血管等[1-2]，目前常用的方法有藥物治療（活血化瘀中藥等）、眼內注射激素或抗VEGF藥、視網膜激光等[3]。本研究回顧性分析我科采用血栓通聯合康柏西普治療非缺血型RVO 并發黃斑水腫的臨床資料，以期為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

收集2017 年6 月至2019 年9 月在我科診治的單眼患病且接受玻璃體腔內注射康柏西普治療非缺血型RVO 合并黃斑水腫的患者資料，均通過癥狀、體征、裂隙燈、間接眼底鏡、最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、眼底彩照、OCT、FFA 等檢查確診為非缺血型RVO 并發黃斑水腫。排除：（1）全身有心、肝、腎、及有手術禁忌狀況者；（2）既往曾有治療史，如玻璃體腔注藥、視網膜激光光凝、玻璃體切除術等；（3）患者有其他眼部疾病影響視力者。納入69 例（69 眼），年齡39～81 歲，病程3 d 至3 個月，病程≤1 周者9 例，大于1 周而小于1 個月者36 例，1～3 個月者24 例。最佳矯正視力＜0.1 者 11 例，0.1～0.5 者58 例。根據治療方式，將患者分為2組，A 組：31 例，男15 例，女16 例，單純行玻璃體腔注射康柏西普治療。B 組：38 例，男23 例，女15 例，行玻璃體腔注射康柏西普治療加口服復方血栓通膠囊。兩組基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 （）

表1 兩組患者一般資料的比較 （）

兩組比較均P＞0.05

1.2 方法

兩組患者術前予以妥布霉素滴眼液點術眼3 d，每日5～6 次。予復方托吡卡胺滴眼液術前1 h 點術眼充分散瞳，術前10 min 予以愛爾卡因滴眼液表面麻醉3 次。術眼消毒、鋪巾（按內眼手術要求），0.05%聚維酮碘稀釋消毒液結膜囊保留約90 s 后用大量生理鹽水沖洗，抽取康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，國藥準號S20130012），排氣排液至0.05 mL，用圓規尺在角鞏膜緣外3.5～4.0 mm 處做好標記后，在標記處垂直進針，緩慢注入康柏西普注射液后拔針，迅速用棉簽壓迫止血。觀察無明顯出血后結膜囊涂氧氟沙星眼膏，包扎。術后3 d，B 組患者開始口服復方血栓通膠囊（廣東眾生藥業股份有限公司，國藥準字Z20030017）1.5g/次，3 次/d，連續口服3 個月。

1.3 觀察指標

記錄兩組術前的BCVA 及黃斑中心凹厚度（CMT），對比兩組術后第1、2、3 月BCVA、CMT。根據患者具體情況（黃斑水腫未完全消退或再次出現水腫增厚超過100 μm 者重復玻璃體腔注射）決定是否注射第2、3 針。

1.4 統計學處理

應用SPSS19.0 統計學軟件，選用t檢驗和卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BCVA

兩組患者治療后1、2、3 個月的BCVA 優于同組治療前（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的BCVA （）

表2 兩組患者治療前后的BCVA （）

與同組治療前比較：aP＜0.05

2.2 CMT

兩組患者治療后1、2、3 個月的CMT 低于同組治療前（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后CMT 的變化（，μm）

表3 兩組患者治療前后CMT 的變化（，μm）

與同組治療前比較：aP＜0.05

2.3 玻璃體腔注射針數

注射1、2、3 次的眼數：A 組分別為1、13、17 眼，B 組分別為5、25、8 眼。B 組平均注射針數為(2.1±0.1)針，少于A 組的(2.5±0.1)針（P＜0.05）。

2.4 隨訪

隨訪3 個月，未見藥物相關的全身不良反應。兩組治療后間接眼底鏡檢查和眼底照相檢查均可見視網膜出血范圍逐漸變小，FFA 檢查視網膜熒光滲漏明顯減輕，OCT 檢查黃斑水腫明顯改善。

3 討論

RVO 是多因素所致的急性血液回流障礙性眼病，常伴有血管異常、血液流變學特性和血液動力學的改變。臨床表現為出血、滲出與組織水腫，或視力急劇下降，視野部分缺損[4]。關于 RVO 的發生發展機制，主要是機體內外多種因素、多個細胞因子共同參與的生理病理過程。視網膜靜脈阻塞一旦發病，此時視網膜靜脈血液回流即受阻，產生毛細血管無灌注及組織缺血，致使包括血管內皮生長因子在內的機體內重要的細胞因子水平增加，血-視網膜屏障功能受到破壞，血管通透性增加，最終引起黃斑水腫的發生[5]。RVO 分為缺血型和非缺血型，其中非缺血型RVO 是造成視力降低的多發眼底血管阻塞性病變，其繼發黃斑水腫為視力損害重要因素，對患者日常生活造成了極大影響[6-7]。而黃斑水腫發生和患者黃斑區域毛細血管壓力增大、血管滲透性增加、血流緩慢等所致視網膜毛細血管滲漏有關，故疾病治療應注重改善視力及毛細血管病變[8-9]。

隨著醫學水平發展，現階段RVO 合并黃斑水腫主要治療方案為激素、抗VEGF 藥物以及激光等，且中西醫結合治療的應用逐漸增多[10]。復方血栓通膠囊是由從三七、丹參、黃芪、玄參中提取有效成分而制成的純中藥制劑[11]。研究表明，復方血栓通能有效治療因眼底血液循環異常導致的視網膜微血管病變，并能顯著改善視網膜靜脈血栓預后，具有促進血栓溶解、擴張血管、改善微循環、降低血小板聚集、抑制血小板聚集和延長凝血時間、益氣養陰的作用，并能減少毛細血管滲漏并促使病變的血管修復等作用[12]。目前復方血栓通膠囊劑型在臨床已經廣泛應用于糖尿病視網膜病變和視網膜靜脈阻塞等眼底血管性疾病[13-14]。

近年來的研究發現，RVO 患者玻璃體內VEGF 水平較高[15]，VEGF 的高表達導致血清蛋白滲出[16-17]，促使新生血管生成及黃斑水腫，因此，采取相關藥物抑制VEGF 對改善非缺血型RVO 伴黃斑水腫臨床療效具有重要作用[18-20]。抗VEGF 藥物可以抑制VEGF 的大量表達，故而廣泛用于各種疾病引發的黃斑水腫治療。康柏西普是常用的VEGF 抑制劑，它在非缺血型RVO 黃斑水腫臨床治療中的應用價值得到普遍的重視[21]。它具有較高親和力，相對于單克隆抗體及天然受體，康柏西普可以更緊密的與VEGF 相結合，多靶點產生藥效，其特殊的結構確保其能與眼部長時間產生藥效[22-24]。曾惠陽等[25]對RVO 合并黃斑水腫患者采用3+PRN 策略進行干預并隨訪1 a 顯示具有良好療效和安全性。然而，在臨床實踐中，因抗VEGF 藥物較為昂貴，應依據患者黃斑缺血及水腫程度合理選擇治療方案，做到個性化治療，以便在最大限度改善患者病情，恢復視力、減輕黃斑水腫的同時，降低患者治療支出，減輕患者的經濟負擔。故而聯合中藥治療，改善全身循環狀態，減少抗VEGF 次數，具有較大的意義。

本文回顧性分析69 眼非缺血型RVO 繼發黃斑水腫患者，將康柏西普玻璃體腔注射聯合口服復方血栓通膠囊與單純康柏西普玻璃體腔注射進行了對比。結果顯示，中藥聯合與單純注射兩組患者治療后的BCVA 和CMT 均比治療前明顯好轉，但中藥聯合治療的玻璃體腔注射針數比單純注射的注射針數更少。分析原因，考慮為復方血栓通膠囊改善了視網膜血液循環，擴張了阻塞血管并增加了阻塞血管的血流量。

綜上所述，兩種方法治療非缺血型RVO 合并黃斑水腫，對消退黃斑水腫、改善視力均有效果，但中藥聯合治療組注射針數少于單純注射治療組。玻璃體腔注射康柏西普后抑制了VEGF，促使網膜水腫迅速消退，保護視網膜神經細胞。但康柏西普的藥效時間有限，且價格較貴。而復方血栓通膠囊是活血化瘀的中成藥，它能較長時間擴張血管，促進出血吸收，改善視網膜血液循環，促使眼底阻塞血管再通，且價格低廉，安全有效，無明顯并發癥。本研究為回顧性研究，將來應進行更多的前瞻性隨機研究，并盡可能延長隨訪時間，以進一步證實聯合治療對RVO 合并黃斑水腫的療效。