應用行為分析療法聯合游戲療法對孤獨癥譜系障礙兒童的療效

歐陽升（湖南省郴州市第一人民醫院兒童康復科，湖南郴州 423000）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）屬于一種先天神經發育障礙性疾病，在兒科中較為常見，多出現在發育早期階段，患兒主要表現為在多種場合下，社交交流和社交互動方面存在持續性的缺陷，以及受限的、重復的行為模式、興趣或活動[1]。近年研究數據表明ASD 患病率明顯上升[2]。ASD 患兒社會交往溝通缺陷主要囊括缺乏交往的動機，不明白基本的社會常規，理解、發展人際關系的缺陷，缺乏言語及手勢、動作等非言語溝通等問題[3]。游戲在很大程度能促進兒童的早期發展，包括兒童社交、認知、情感等能力[4]，有利于與他人建立良好的溝通關系。然而游戲能力的缺乏也是ASD 兒童的特征之一，ASD 兒童在游戲的數量、質量和復雜性方面都存在缺陷[5]，因此對ASD 兒童使用游戲療法非常重要。應用行為分析療法是經典的且有循證依據的治療ASD 的方法[6]，采用行為矯正原理，幫助患兒塑造恰當的行為，提升其游戲、社交、認知、言語、生活自理等能力，減少自我傷害、攻擊性及破壞性行為。因此，本研究采用應用行為分析療法聯合游戲療法對ASD 兒童進行治療，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月本院收治的80 例ASD 兒童，隨機分為對照組和觀察組，每組40例。其中對照組男21 例，女19 例；年齡2～6 歲，平均（4.01±0.28）歲。觀察組男22 例，女18 例；年齡2.5～7歲，平均（4.14±0.31）歲。兩組患兒的年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）經2 名臨床醫師同時診斷，所有患兒都達到第五版《美國精神障礙診斷和統計手冊》中ASD 的診斷標準；病情屬于中度或輕度ASD：程度分級根據第5 版《美國精神障礙診斷和統計手冊》中的標準，基于社交交流損害和受限的重復的行為模式需要較多的支持（中度）或需要支持（輕度），同時參考兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）評分：30～37 分；（2）患兒及其家長均自愿配合此次研究，并簽字同意。排除標準：（1）嚴重內臟、軀體疾病；（2）合并癲癇；（3）患有遺傳或代謝性疾病，如雷特綜合征、脆性X 綜合征等；（4）排除精神分裂癥；（5）患兒及監護人在研究期間依從性較低，不愿配合研究工作的實行，中途離開。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患兒實行常規形式的訓練，療程3 個月。（1）一對一訓練：對患兒實行認知、社交、言語等方面的訓練，訓練時長為30 min。（2）小組訓練：同時對2 名患兒實行康復訓練，根據患兒的發展能力進行分組，實行社交互動、認知、言語等方面的訓練，訓練時長為30 min。（3）集體訓練：同時對5～6 名患兒進行訓練，主要訓練患兒的生活自理能力，為入學融合做準備，訓練時長為30 min。患兒每天實行一節一對一、一節小組、二節集體等訓練模式，2 h/d，每周5 d，確保康復治療具有效性及連續性。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒實行應用行為分析療法聯合游戲療法，每天一節一對一訓練、一節小組訓練、二節集體訓練，2 h/d，每周5 d，療程3 個月。在游戲設計時，要符合患兒目前的發展水平，并針對患兒的社交溝通障礙問題將需要訓練的社交元素融入游戲當中。在游戲過程中，抓住孩子的興趣點，采用故意停頓或制造障礙的技巧，誘發兒童主動溝通的行為，提高社交溝通能力。游戲的形式可以是一對一游戲、平行游戲、輪流游戲、合作游戲、競爭游戲等。游戲的內容包括感覺社交游戲、建構性游戲，假象游戲、社會性游戲，規則游戲等。同時在游戲過程中采用應用行為分析療法的基本方法如明確的指令、動作輔助、示范、言語輔助、差別性的強化、任務分解等。將需要教的游戲技能分解成多個教學部分，每次只教一個部分，在游戲過程中要進行大量的強化，鼓勵和強化兒童進行恰當的游戲，同時逐漸減少輔助，使兒童能夠獨立完成游戲活動。

1.3 觀察指標

孤獨癥治療評估量表（ATEC）評分，用于評估治療后ASD 嚴重程度的變化，得分越高，提示癥狀越重。（2）CARS 及孤獨癥兒童行為檢查表（ABC）評分，運用兒童孤獨癥量表對患兒的癥狀實行測評，得分越高，表明患兒的癥狀越嚴重。（3）兒童神經心理行為量表評分，主要囊括言語、適應行為、社交行為、大運動、精細運動5 個方面。得分越高，代表患兒的能力越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料以表示，采用（配對）t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ATEC 評分

治療前，兩組患兒ATEC 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的分數均明顯低于治療前，且以觀察組變化更顯著（P＜0.05 或0.01）。見表1。

表1 兩組患兒ATEC 評分的比較 （，n=40）

表1 兩組患兒ATEC 評分的比較 （，n=40）

與同組治療前比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與治療后對照組比較：cP＜0.01

2.2 CARS 和ABC 評分

治療前，兩組患兒的CARS 和ABC 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的CARS 和ABC評分比對照組降低更明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患兒CARS 和ABC 評分的比較 （，n=40）

表2 兩組患兒CARS 和ABC 評分的比較 （，n=40）

與同組治療前比較：aP＜0.01；與治療后對照組比較：bP＜0.01

2.3 兒童神經心理行為量表評分

治療前，兩組患兒言語、適應行為、社交行為、大運動、精細運動評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項得分均明顯升高，且以觀察組改善更顯著（P＜0.05 或0.01）。見表3。

表3 兩組患兒兒童神經心理行為量表評分的比較 （，n=40）

表3 兩組患兒兒童神經心理行為量表評分的比較 （，n=40）

與同組治療前比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與治療后對照組比較：cP＜0.05，dP＜0.01

3 討論

孤獨癥譜系障礙屬于先天性神經發育障礙疾病，多數在嬰幼兒早期階段出現癥狀，主要表現為社會交往與溝通障礙、刻板行為、興趣或活動范圍狹窄等。對于患兒的核心癥狀臨床現今并沒有針對性的藥物治療[7]，康復教育與訓練一直是ASD 的主要干預手段[8]。

本研究中對照組患兒進行常規訓練，觀察組患兒運用應用行為分析療法聯合游戲療法進行治療，結果表明治療后觀察組的ATEC、CARS、ABC 評分比對照組降低更明顯（P＜0.05 或0.01）；兩組兒童神經心理行為量表各項得分均明顯升高，且以觀察組改善更顯著（P＜0.05 或0.01），提示應用行為分析療法聯合游戲療法能更明顯地改善ASD 患兒的癥狀，促進患兒社交能力、適應能力、運動及言語等功能。

游戲的意義不單能讓患兒感到身心愉快，可以幫助患兒更積極融入實際生活。在游戲過程中，刺激患兒視覺、聽覺、觸覺、本體覺等各方面感覺，促進大腦對感覺的綜合處理能力，而針對ASD 兒童的興趣設計游戲，能夠更容易使其產生積極的情感體驗，改善行為問題。在游戲過程中，利用兒童的興趣以及故意制造障礙，激發兒童主動參與及溝通的意識，同時還能提升患兒語言理解及表達能力。想象性游戲有助于兒童從他人的角度去認識世界，理解他人行為及情緒[9]，促進邏輯思維及語言表達[10]，能有效提升兒童的社交技能。建構性的游戲能提升患兒小肌肉的操作能力、模仿能力、認知能力等。適當的運動游戲，還能促進患兒大運動，平衡協調能力、注意力等[11]發育，并能促進患兒使用身體姿勢、手勢等非語言的溝通[12]。運動游戲有一定的規則性，幫助患兒在游戲過程中遵守規則，有利于規則意識的提升，提高解決問題的能力，促使其能力的全面發展。應用行為分析療法是一種經典有效的治療ASD 的重要方法。在游戲過程中聯合使用應用行為分析療法的基本技巧，如明確的指令、動作輔助、示范、言語輔助、差別性的強化、消退、塑造、任務分解等，在自然或結構化的情景中，強化恰當的行為，消退不良的行為，并教授適當的替代行為，在幫助ASD 兒童更好地掌握游戲技能的同時，全面提升患兒的社交、認知、言語、運動、適應行為能力等[13]。

綜上所述，對ASD 兒童實行應用行為分析療法聯合游戲療法，能有效改善患兒的社會交往與溝通能力，提升其言語、運動等各方面能力。