綜合干預模式對社區慢性嚴重精神障礙患者的效果觀察

陳 雄，黃愛青，陳葉林，楊寶玲，鄭小榮（廣東省廣前糖業發展有限公司醫院，廣東湛江 524533）

大多數精神障礙的病因和病理機制目前尚未完全明了，盡管有效的治療方法還包括其他治療手段，如心理治療，但精神藥物治療目前被認為是成功治療的基礎[1]。然而，藥物治療的不良反應有時會削弱患者的社會功能執行能力，如服藥之后出現的錐體外系不良反應，嚴重影響患者的操作能力，從而影響患者的康復[2]。精神科醫生在康復實施過程中，不可一味控制癥狀面忽視患者的功能，應在控制癥狀與功能恢復之間做好“權衡”[2]。本研究設計了綜合干預模式，通過與國家基本公共衛生服務的基礎干預模式進了比較，了解綜合干預模式對社區慢性嚴重精神障礙患者的癥狀控制與社會功能康復的綜合效果。

1 資料和方法

1.1 對象

隨機抽取40 例本社區經臨床確診的慢性嚴重精神障礙患者為研究對象，其診斷均符合《沈漁邨精神病學》（第6 版）的“慢性嚴重精神障礙”標準。40 例患者隨機分為對照組和實驗組，每組20 例。實驗組中，男11 例，女9 例；平均年齡（55.0±12.8）歲；未婚4 例，已婚14 例，離異2 例。對照組中，男7 例，女13 例；平均年齡（53.1±11.1）歲；未婚6 例，已婚12 例，離異2 例。兩組患者性別、年齡、婚史等方面的差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。本研究采用的醫學措施在實驗前明確告知患者家屬或其監護人，并取得知情同意。

1.2 方法

對照組實施基礎干預模式（國家基本公共衛生服務，1 次/月）：（1）健康檔案信息管理（由公共衛生人員執行）；（2）隨訪服務（面訪/電話/視頻，由公共衛生醫師執行）：①危險性評估；②用藥不良反應及癥狀觀察；③用藥指導；④康復指導等。采用的診療和康復技術由本研究項目組派出的精神科執業醫師執行。實驗組實施綜合干預模式（實驗模式，1 次/15 d）：（1）健康檔案信息管理（由公共衛生醫師執行）；（2）面訪個案服務，主要內容：①病情觀察和處方發藥（精神科執業醫師執行）。②社會功能康復及指導（精神科執業醫師+患者+家屬或監護人）：a.服藥訓練及指導，由家屬或監護人按醫囑給藥逐步過渡到患者自主服藥；b.生活技能訓練及指導，訓練患者洗澡、洗衣和穿衣、打掃衛生、做飯等，由家屬或監護人幫助逐步過渡到自主進行；c.社交能力訓練及指導，訓練患者購物、理發等，由家屬或監護人陪同逐步過渡到自主進行；d.職業康復訓練及指導，訓練患者在社區做義工、社區康園中心庇護工場、農療站等參加職業康復，由家屬或監護人陪同逐步過渡到自主進行。③個案監護指導（由公共衛生醫師執行，對象為家屬或監護人）：a.督促監護；b.報告患者異常情況。

本研究歷時3 個月，以每15 d 為一個時點，共7個時點，使用簡明精神量表（BPRS）作為患者精神病癥狀的評價工具；社會功能評估量表（SDSS）作為患者社會功能的評價工具；將BPRS 平均評分與SDSS平均評分疊加作為綜合評分。對比兩組7 個時點的評分。

1.3 統計學處理

應用SPSS20.0 軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗、單因素方差分析及Dunnett’st檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BPRS 評分

對照組1～6 時點的BPRS 評分與0 時點的差異均無統計學意義（P＞0.05）。實驗組1 時點的BPRS 評分與0 時點的差異無統計學意義（P＞0.05），2～6 時點的BPRS 評分低于0 時點（P＜0.05 或0.01）。兩組0、1時點時的BPRS 評分差異均無統計學意義（P＞0.05），實驗組2～6 點的BPRS 評分均低于同時點的對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組7 個觀察時點BPRS 評分的比較 （，n=20）

表1 兩組7 個觀察時點BPRS 評分的比較 （，n=20）

與同組0 時點比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與同時點對照組比較：cP＜0.01

2.2 SDSS 評分

對照組1～6 時點的SDSS 評分與0 時點的差異均無統計學意義（P＞0.05）。實驗組1～6 時點的SDSS評分與0 時點的差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組0～4 時點時的SDSS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），實驗組5、6 點的SDSS 評分均低于同時點的對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組7 個時點SDSS 評分的比較 （，n=20）

表2 兩組7 個時點SDSS 評分的比較 （，n=20）

與同時點對照組比較：aP＜0.05

2.3 綜合評分

對照組1～6 時點的綜合評分與0 時點的差異均無統計學意義（P＞0.05）。實驗組1、2 時點的綜合評分與0 時點的差異均無統計學意義（P＞0.05）；3～6 時點的綜合評分低于0 時點（P＜0.05 或0.01）。兩組0、1 時點時的綜合評分差異均無統計學意義（P＞0.05），實驗組2～6 點的綜合評分均低于同時點的對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組7 個時點綜合評分的比較 （，n=20）

表3 兩組7 個時點綜合評分的比較 （，n=20）

與同組0 時點比較：aP＜0.05，bP＜0.01；與同時點對照組比較：cP＜0.01

3 討論

我國大多數精神障礙患者基本在精神病醫院或精神病療養院內進行治療和康復。同時，由于科學發展的限制，目前的治療手段還難以對所有的精神疾病進行有效而徹底的治療。而家庭和單位也不愿意讓一個還殘留著某些精神癥狀的患者住在家里，或者由單位照管。許多精神病患者就長期滯留在精神病院內，長期脫離家庭與社會，導致人格衰退，出現繼發殘疾[4]。各類慢性精神病人是精神殘疾者的主要來源，因此，也是康復工作的主要對象[5]。

未來精神障礙患者防治要以政府為主導，不僅僅以社區衛生服務為中心，可以探索以精神病院或者精神病防治院為主體，發揮其預防、治療和康復方面的最有力作用[3]。精神病防治院相對于大多數社區衛生服務中心精神衛生資源更為豐富、人員更為專業[4-5]。本項目就是利用自身的精神專科醫院的專業技術條件和資源，承擔所在社區的國家基本公共衛生服務，設計綜合干預模式在社區進行實驗驗證，對照分析結果顯示：（1）目前正在實施的國家基本公共衛生服務項目中，精神障礙管理服務并未能達到理想效果，表現為社區的慢性嚴重精神障礙患者的精神病癥狀整體的評分水平仍然較高，表明社區中的慢性嚴重精神障礙患者的精神癥狀仍然有較高的殘留水平。經綜合干預模式干預后，社區中的慢性嚴重精神障礙患者精神癥狀能得到有效的控制。（2）社區的慢性嚴重精神障礙患者的社會功能缺陷得到有效的康復。（3）社區慢性嚴重精神障礙患者的精神癥狀與社會功能康復的疊加的綜合效果使得社區慢性嚴重精神障礙患者獲益。

綜合干預模式是在國家基本公共衛生服務的基礎干預模式的基礎上進行的改良式服務模式，是采用了“公共衛生服務人員+精神科專業人員+監護人”的服務模式。本研究結果顯示實驗組患者2～6 時點的BPRS 評分低于0 時點，且低于同時點的對照組；5、6時點的SDSS 評分均低于同時點的對照組患者；3～6時點的綜合評分低于0 時點，2～6 點的綜合評分均低于同時點的對照組（P＜0.05 或0.01）。分析綜合干預模式能使社區慢性嚴重精神障礙患者綜合效果獲益的主要原因有：（1）綜合干預模式可發揮公共衛生專業人員的檔案信息管理和監護指導的專長，及時掌握患者的信息，特別是病情的變化的信息，能及時通知精神科執業醫師進行醫學處置。（2）綜合干預模式可“讓專業的人做專業的事”，使用精神科執業醫師承擔關鍵的面訪任務，能在合理用藥方面、觀察患者病情的變化方面、識別并及時處置藥物引起的不良反應方面可以充分發揮其專業特長，故能有效地提高患者的規范服藥率及患者的依從性[6-7]，從而能有效控制患者的精神癥狀。（3）綜合干預模式可發揮精神科執業醫師在社會功能康復方面指導作用，通過指導患者進行社會功能的康復訓練，包括服藥、生活技能、社交能力和職業康復等方面的訓練，特別是讓患者的家屬或監護人共同參與了患者的社會功能的康復全過程，能使家庭成員之間建立起正常的家庭關系和情感表達[1]，使患者的社會功能康復事半功倍，使患者的社會功能得到全面康復，真正回歸家庭與社會。

本研究不足之處是研究周期相對較短，難以觀察這種社區綜合干預模式對社區慢性嚴重精神病患者的遠期效果的影響。但設計的社區綜合干預模式是對社區精神障礙管理服務模式的實踐和創新，從管理角度能將國家基本公共衛生平臺資源與專科醫院的精神專業技術有效整合，從專業角度能將社區康復與治療有機地結合，是社區慢性嚴重精神障礙患者管理服務有效的干預手段，是社區精神病防治與康復的行之有效的創新舉措。