某基層醫院中成藥專項點評與分析

劉安勇

隨著中醫藥的特色和優勢越來越被人們認識和接受，中藥已在臨床得到廣泛應用[1]。在現行政策下，臨床醫師在經過短暫培訓后可為患者開具中成藥，但由于臨床醫師對中醫藥的認識水平差異較大，目前中成藥不合理使用現象較為普遍，需引起醫師和藥師的關注。實施中成藥專項處方點評是促進中成藥合理使用的重要措施，也能體現中藥師的專業能力和技術價值[2]。為此，本研究就重慶市大足區第二人民醫院2021年7—12月開具的600張門急診中成藥處方實施專項點評，并對點評結果進行回顧性分析和 總結，為規范中成藥臨床應用提供參考。

1 資料與方法

選取重慶市大足區第二人民醫院2021年7—12月開具的600張門急診中成藥處方，根據《醫療機構藥事管理規定》《醫院處方點評管理規范（試行）》《中成藥臨床應用指導原則》及《中藥注射劑臨床使用基本原則》等相關規定，并結合藥品說明書，對中成藥臨床使用的適宜性包括用法用量、適應證、證型、聯合用藥、禁忌用藥、用藥時長和配伍禁忌等進行點評和分析，利用WPS Excel表對使用中成藥的科室、就診號、年齡、診斷、藥品名稱、存在問題、不合理用藥類型等進行統計分析。

2 結果

2.1 門急診中成藥處方點評結果

600張門急診處方中，由西醫師開具的有433張，占72.17%，中醫師開具的有167張，占27.83%。不合理用藥處方134張（不合理使用率為22.33%），其中開具1種中成藥處方33張，占24.63%；開具2種及以上中成藥處方101張，占75.37%。不合理用藥頻次共計190次（一張處方存在多個不合理用藥問題）。見表1。

表1 門急診中成藥處方點評結果

2.2 不合理處方用藥問題分布

不合理處方存在的用藥問題主要有以下幾個方面：用法用量不合理、適應證或證型不適宜、重復用藥、聯合用藥不適宜、禁忌用藥。見表2。

表2 不合理處方用藥問題分布

3 討論

3.1 干預的主要不合理用藥類型分析

3.1.1 用法用量不合理 不合理處方中，用法用量不合理占比最高，主要表現為單次用量、給藥頻次、溶媒選擇、輸注速度等不合理。例如銀杏葉膠囊處方劑量為0.24 g/次，3次/d，說明書規定0.12 g/次，3次/d；開具清開靈膠囊3粒/次，3次/d，藥品說明書規定1～2粒/次，2次/d，單次劑量超限，用藥頻次過多。處方開具香丹注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注，1次/d，其說明書規定應用5%～10%葡萄糖注射液250～500 ml稀釋后使用，選用0.9%氯化鈉注射液不合理。有一些中藥注射液如熱毒寧注射液、痰熱清注射液處方中未注明應該滴注的速度，熱毒寧注射液和痰熱清注射液滴速均為：兒童30～40滴/min，成人30～60滴/min。臨床應嚴格按照藥品說明書推薦使用，不可隨意加大劑量，給藥頻次應控制在說明書允許的范圍內，避免因給藥頻次過多導致單日用量過大。溶媒選擇對保證藥物穩定性至關重要，溶媒選擇不當可能引起溶液pH值改變，發生化學反應，增加不溶性微粒，引起靜脈炎、熱原反應和過敏反應等不良反應[3]。中藥注射液成分較為復雜，一些雜質靠目前的制藥技術還無法完全去除，若滴速過快，容易發生頭暈、胸悶、注射部位局部疼痛和皮膚過敏等反應，同時中藥注射液和溶媒混合后，不穩定性系數增大，有效成分含量在一定時間下降，若滴速過慢，影響藥物穩定性和安全性[4]，以上兩方面均說明嚴格控制滴速的必要性。

3.1.2 適應證或證型不適宜 部分醫師未嚴格按照藥品說明書規定的適應證用藥，或不熟悉藥物特性，僅憑臨床經驗用藥，未根據中醫藥理論進行辨證論治，導致選用的中成藥不合理。例如臨床診斷前列腺惡性腫瘤，使用康艾注射液40 ml/次，1次/d，靜脈滴注。康艾注射液適應證為原發性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤及婦科惡性腫瘤，將康艾注射液用于前列腺惡性腫瘤，超出說明書規定的適應證。臨床診斷為虛證，中醫證型氣虛證，處方開具知柏地黃丸8丸/次，3次/d，知柏地黃丸為滋陰藥物，與處方診斷的證型氣虛證不符。臨床診斷為上呼吸道感染、感冒（風寒感冒），處方開具維C銀翹片2片/次，3次/d，維C銀翹片是復方制劑，具有疏風解表、清熱解毒的作用，主要用于外感風熱所致的流行性感冒，顯然并不適用于風寒感冒。又如臨床診斷為2型糖尿病，消渴（氣滯血凝）。處方開具振源膠囊2粒/次，3次/d，振源膠囊的成分是人參總皂苷，具有益氣養陰的作用，用于氣陰兩虛證，與中醫診斷中“氣滯血凝”證型不相符，遴選的藥物不適宜。臨床使用中成藥時，應遵循中醫理論的指導，嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，辨證施藥，將中醫辨證與辨病相結合，選用相應的中成藥[5]。

3.1.3 重復用藥 重復用藥多為同時使用兩種以上組成成分相似，或功效類似的中成藥，有些中成藥中已經含有西藥成分，醫師重復開具與所含西藥成分相同的西藥制劑。臨床診斷：心悸；中醫證型：氣陰虛證。處方開具黃芪生脈飲10 ml/次，3次/d；益心舒膠囊1.2 g/次，3次/d。黃芪生脈飲的藥物組成為黃芪、黨參、麥冬、五味子，益心舒膠囊的主要成分為人參、黃芪、麥冬、五味子等，藥物組成極其相似，因此屬重復用藥。臨床診斷：缺鐵性貧血、氣血虧虛證，同時使用新血寶膠囊和硫酸亞鐵片，新血寶膠囊含有雞血藤、黃芪、大棗、當歸、白術、陳皮、硫酸亞鐵等成分，與處方中西藥硫酸亞鐵片重復用藥。臨床診斷：氣管炎、咽炎，同時使用黃氏響聲丸、咽立爽口含滴丸和穿心蓮內酯滴丸，以上3種藥均用于風熱證所致咽痛等證，屬重復用藥。《中成藥臨床應用指導原則》[6]規定，功效相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，含西藥組分的中成藥不宜與相同的西藥聯用，否則會加重不良反應。

3.1.4 聯合用藥不適宜 部分醫師對中成藥的藥味組成、功效和配伍等缺乏了解，開具2種以上中成藥時易出現配伍不合理的問題，如處方同時開具加味藿香正氣丸和知柏地黃丸，加味藿香正氣丸說明書明確規定不宜在服藥期間同時服用滋補性中成藥，知柏地黃丸屬于補陰類滋補性中成藥，因此兩藥不宜一起使用。為月經不調、感冒患者同時開具黃連上清膠囊和八珍母膠囊，服用黃連上清膠囊期間，不宜服用補益類藥，而八珍母膠囊用于氣血兩虛兼有血瘀的月經不調，屬于補益類藥，聯合使用不適宜。還有同時使用天王補心片和牛黃清心丸，兩藥均含有毒性成分朱砂，不建議聯用。聯合用藥時，應注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍是否合適，藥性峻烈或含毒性成分的藥物應避免重復使用[7]。

3.1.5 禁忌用藥 禁忌用藥主要涉及妊娠禁忌用藥、臟器功能不全者用藥等。如臨床診斷：肝功能不全、糖尿病；中醫證型：氣陰虛證。處方開具消渴丸10丸/次，2次/d，消渴丸說明書明確規定肝、腎功能不全者禁用，該患者存在肝功能不全，應該禁用此藥。臨床診斷：骨折（瘀血阻絡）、早孕。處方開具脈血康膠囊2粒/次，3次/d，脈血康膠囊的成分是水蛭，其破血逐瘀作用峻烈，有引發孕婦出血流產的危險，孕婦應禁用。臨床診斷：上呼吸道感染、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，開具急支糖漿，急支糖漿為含麻黃成分的中成藥，麻黃可引起血壓升高、心率加快，高血壓患者禁用。

3.1.6 配伍禁忌 大多數中成藥注射液推薦葡萄糖作為稀釋溶媒，而患者本身患有糖尿病，因此臨床醫師在注射液中加入胰島素控制血糖。如臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病，處方開具丹紅注射液20 ml+5%葡萄糖注射液100 ml+胰島素注射液1 U。中藥注射液由多種成分物質組成，本身具有不穩定性。胰島素是具有生物活性的大分子多肽類激素藥物，分子中含有天冬酰胺和谷氨酰胺殘基，這些殘基在貯存過程中不穩定容易水解脫酰胺，尤其在酸性條件下[8]，而傳統工藝制備的中藥注射劑的pH通常是酸性（5.5～6.0），葡萄糖注射液也偏酸性，加入胰島素后，可能嚴重影響藥物穩定性，引發嚴重的藥物不良反應，因此嚴禁同時配伍使用。丹紅注射液說明書明確說明對伴有糖尿病等特殊情況時，可改用0.9%氯化鈉注射液稀釋后使用。糖尿病患者使用丹紅注射液可選用0.9%氯化鈉注射液稀釋，避免與胰島素混合配伍。

3.2 總結與體會

西醫師開具中成藥現象普遍，600張門急診處方中西醫開具的是72.17%，是中醫處方的3倍，且開具2種及以上中成藥較多，存在較多的不合理用藥問題。多數西醫師對中醫藥理論、中醫藥特點規律和辨證施治的原則規范認識還不全面，認為中藥無副作用、多吃無害的醫生不在少數。通過對600張處方的分析，證實西醫師在應用中成藥方面的問題的確客觀存在，在沒有中醫理論指導的情況下，容易出現盲目使用中成藥，繼而造成許多處方用藥的不合理。對中成藥處方實施專項抽查點評是促進中成藥合理使用的一個重要措施[9]，而且只有將點評結果進行應用，跟蹤管理點評發現的問題才能切實提高中成藥合理應用水平。一方面將點評發現的問題進行梳理，對于典型或普遍性問題定期在全院通報，并對整改情況進行跟蹤評價，以此作為是否繼續授予醫生中成藥處方權的重要依據，以引起臨床醫師足夠的重視；另一方面藥師要加強與臨床醫師的交流，主動向處方醫師反饋不合理用藥問題，并提出解決方案，提高中藥學服務質量，切實發揮藥師在合理用藥中的積極作用。定期對醫師尤其是西醫師進行中成藥合理使用培訓和考核，中西醫理論存在相對的獨立性和很大的差異性，多數西醫師對中醫理論，尤其是辨證論治不熟悉，在中成藥應用中出現問題在所難免[10]。只有提高西醫師對辨證用藥的認識，加強中醫理論的學習，培養合理用藥意識，才能從根本上解決西醫師應用中成藥方面存在的問題。同時，醫院還應加強臨床中藥師隊伍建設，積極投身相關的臨床藥學工作，提供藥學信息服務，參與藥物治療方案制定和干預不合理用藥等，指導醫師合理使用中成藥。藥師與醫師應共同攜手促進中成藥的合理使用，以保障患者用藥安全有效。