水膠體敷料聯合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠在ICU昏迷患者眼部保護的應用效果

李丹　張秀麗　譚文君等

中圖分類號：R472 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）03-0087-04

重癥監護室（intensive care unit，ICU）昏迷患者由于各種原因可能出現眼瞼閉合異常、瞬目運動減少、淚液缺失導致角結膜炎、角膜潰瘍甚至穿孔等嚴重眼部并發癥[1]。由于患者入室時病情危重，醫護人員較為關注患者的原發疾病和危及生命的并發癥，因此忽略對眼部并發癥的關注，且眼部護理相關知識及操作水平有待提高[2]。臨床中通常使用的眼部保護方法是0.9%生理鹽水紗布覆蓋或使用膠布幫助患者閉合眼瞼。近年來，水膠體敷料因其延展性強，表面光滑、透氣性強、不溶于水的特點，已廣泛應用于臨床各種傷口保護、導管固定中。羥甲基纖維素鈉是水膠體敷料的主要成分，該成分能夠保持局部表面皮膚的濕潤度，提供微酸和低氧環境，促進毛細血管形成，進而改善局部皮膚的血液循環，縮短炎癥時間，還能及時溶解纖維蛋白，減輕局部組織水腫，維持正常代謝[3，4]。此外，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠可促進眼部組織及細胞對葡萄糖和氧的攝取與利用，促進細胞能量代謝，從而改善組織營養，刺激細胞再生和加速組織修復。目前該項技術已經廣泛應用于眼科術后、角膜潰瘍和干眼癥等疾病中，并獲得可靠療效[5-7]。本研究通過隨機對照實驗，將傳統0.9%氯化鈉紗布覆蓋眼部保護方法與水膠體敷料聯合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠法進行比較，探索昏迷患者眼部保護的最佳方案，現報道如下。

1.1 一般資料 選取2021年1月-12月西安交通大學第一附屬醫院外科ICU收治的中、重度昏迷患者（80眼）40例作為研究對象，左眼為對照組，右眼為試驗組，每組40眼。40例患者中男24例，女16例;年齡35～95歲，平均年齡（68.35±17.29）。患者入組前經同一眼科醫生進行詳細眼部檢查，評估其眼瞼閉合程度、淚膜破裂時間、眼紅程度、角膜熒光素著染情況染色評分、角膜水腫程度。本研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準1.2.1納入標準 ①均為氣管插管的中、重度昏迷患者（格拉斯哥昏迷評分<11分，APACHEⅡ評分>10分）;②所選患者均入住外科ICU超過48 h;③均為肝性腦病、膿毒性休克、熱射病、破傷風等導致昏迷;④包括呼吸系統或循環系統衰竭導致氣管插管，需要深鎮靜患者（鎮靜評分>-3分）。

1.2.2排除標準 ①既往患有淚腺及淚道相關疾病;②既往患有角膜炎、眼外傷等眼表相關疾病;③既往有眼部手術史;④既往患有干燥綜合征等影響眼表的全身免疫系統疾病。

1.3 方法 由護士詳細記錄患者一般資料、鎮靜藥物和肌松劑使用濃度和劑量，保持病區環境溫度20°C～22°C，濕度50%～60%。對照組給予0.9%氯化鈉紗布并擰干多余水分覆蓋左眼，紗布干燥時進行更換。試驗組給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（沈陽興齊制藥，國藥準字H20070295，規格：5g 20%）適量涂抹在結膜囊內，再使用水膠體敷料（康惠爾透明貼，規格型號：2536）覆蓋進行眼部封閉保護，觀察水凝膠敷料吸收以及患者眼部滲液或分泌物情況，若發生敷料變色、混濁或有氣泡產生時，須及時更換。若出現嚴重并發癥，應及時終止干預措施并由眼科醫師介入治療。

1.4 觀察指標 比較兩組眼瞼閉合程度、角膜熒光素有著染、角膜有水腫、淚膜破裂時間、眼紅程度評分。于干預后第5天，由同一眼科醫生在床旁使用手持裂隙燈顯微鏡聯合角膜熒光素染色為患者檢查并評估眼部情況，其中包括①眼瞼閉合程度：觀測患者自然狀態下瞼裂能否完全閉合，是否存在角膜、結膜暴露，分為閉合良好、閉合不全;②眼紅程度：觀測患者球結膜充血情況，分為無眼紅、輕度眼紅、中度眼紅、重度眼紅、極重度眼紅五個等級，分別計1～5分;③角膜水腫情況：用手持裂隙燈觀測患者角膜情況，分為角膜無水腫和角膜水腫;④淚膜破裂時間及角膜熒光素著染情況：在患者結膜囊內滴入少許熒光素鈉，停留片刻后輕輕推開上瞼暴露角膜，用手持裂隙燈鈷藍光觀測患者淚膜破裂時間和角膜熒光素著染情況，分為無著染和有著染。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[n （%）]表示，組間比較行χ檢驗;計量資料以（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2.1 兩組眼瞼閉合程度、角膜熒光素著染及角膜水腫情況比較 試驗組眼瞼閉合良好占比高于對照組，有著染和水腫占比低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組干預后眼紅程度、淚膜破裂時間比較 試驗組眼紅程度評分低于對照組，淚膜破裂時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2

有研究發現[9]，ICU患者眼部并發癥總發生率為37.5%～70%，而在ICU患者眼部并發癥中，角膜上皮損傷發生率可高達22%[8]。王榮輝等[10]研究發現，昏迷患者的瞬目運動均存在不同程度的異常。眼瞼閉合不完全和使用肌松劑是鎮靜和昏迷患者發生角膜損傷的重要危險因素[11]。此外，藥物、機械通氣、疾病、體位不當都可能引起暴露性角膜炎的發生[12，14]。若發生以眼干、眼紅、眼痛、角膜水腫、角膜潰瘍等為主要癥狀的暴露性角膜炎，且沒有及時介入進行眼部保護及眼表修復，可引發視力下降、青光眼，嚴重者甚至發生視網膜脫離，造成不可逆損傷。目前臨床尚未有指南明確如何規范地進行危重癥患者眼部保護，而臨床護士由于工作時間、學歷的差異，缺乏對眼部保護方面的關注[15]，所以危重癥患者眼部保護是目前亟待解決的問題。

本研究中對照組使用0.9%氯化鈉紗布覆蓋患者眼部，由于紗布暴露在空氣中，ICU病室內部燈光亮度較高直接照射患者眼部，且室內層流系統持續換氣，短時間內即可導致紗布干燥，需要更換，但護士工作較多，容易忽視紗布檢查，且頻繁更換紗布會加大護士的工作量。水膠體敷料作為二級敷料，由羧甲基纖維素鈉（CMC）、果膠、動物膠三種親水性成分組成，能提供濕性愈合環境，促進自溶清創，同時可吸收少量滲液，不需要外敷料，移除時不易損傷脆弱的皮膚和肉芽組織，并且具有透氣、防水、防菌、保濕的作用。有研究顯示[16 ]，水膠體敷料在無創正壓通氣患者的眼部護理中，可有效降低眼部腫脹、結膜充血、刺激性角膜炎的發生，患者眼部舒適度評分較高。另有研究表明[17]，對于眼瞼閉合不全患者應該通過局部遮擋和保持眼部濕潤兩種方法恢復眼瞼閉合狀態。小牛血去蛋白提取物眼用凝膠主要含有多種游離氨基酸、低分子肽和寡糖，能夠促進組織和細胞能量代謝，改善組織營養、刺激細胞再生和加速修復，適用于多種原因引起的角膜病變;且該藥物為淡黃色或黃色粘稠凝膠質地，有一定粘性和延展性，對眼部無刺激，臨床使用安全[18-21]。本研究結果顯示，試驗組眼瞼閉眼程度改善情況優于對照組（P <0.05），提示水膠體敷料貼于眼部可為患者眼部提供一個濕性環境，保持眼部濕潤，防止患者眼干、眼瞼腫脹的發生，增加患者眼部舒適度;隨著患者眼表情況的改善和眼瞼腫脹的消除，患者眼瞼閉合不全的情況也得以好轉。此外，試驗組著染及角膜水腫占比低于對照組（P<0.05）;試驗組眼紅程度評分低于對照組，淚膜破裂時間長于對照組（P <0.05），提示水膠體敷料聯合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠在為患者眼部提供濕潤環境的同時，也為角膜上皮提供營養支持，使得角膜水腫及角膜熒光素著染情況顯著好轉。隨著患者眼表情況明顯改善，角膜水腫好轉，角膜熒光素著染減少。同時，淚膜破裂時間、和眼紅程度也隨之得以改善。ICU昏迷患者眼部暴露嚴重，極易出現眼部并發癥，而水膠體敷料和小牛血去蛋白提取物眼用凝膠聯合用藥對ICU昏迷患者進行眼部保護，可降低眼部并發癥的發生率，減少多種因素對眼部的刺激，對無法完成瞬目運動、眼瞼閉合不全的重癥患者尤為重要。

綜上所述，水膠體敷料聯合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠在對昏迷患者眼部保護效果優于0.9%氯化鈉鹽水紗布覆蓋的傳統方法，可以有效改善患者眼瞼閉合情況，同時促進眼表修復，緩解患者角膜水腫，減少角膜熒光素著染，同時改善患者眼紅以及延長淚膜破裂時間。