剖宮產術后下肢深靜脈血栓的超聲診斷和相關臨床表現分析

李 亮，姚世發，牛建梅

上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）為常見血管疾病，臨床難以治療，且可能引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至導致生命危險，也是圍生期婦女死亡的主要原因之一，約10%孕產婦死于PE［1］，孕產婦發生DVT的危險性是同齡非孕婦的4～5倍［2］，且剖宮產婦DVT的發生率明顯高于陰道分娩；我國剖宮產率在不斷上升，剖宮產術后DVT的發生率也有升高趨勢，有研究［3］顯示剖宮產術后DVT發生率達3.6%～10.9%，因此及早發現或排除剖宮產后DVT非常重要，對其早診斷和合理治療有重要意義。超聲檢查具備無創性、便捷及對孕產婦無輻射等優點，并且對DVT有較高的檢出率，已成為圍生期孕婦DVT最廣泛使用的、首選的檢測方法。本研究擬回顧總結近3年來在上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院剖宮產術后超聲檢查診斷為DVT的患者資料，研究其超聲特征，并分析其發病特點、臨床癥狀和血漿D-二聚體參數的變化，旨在提高剖宮產術后DVT的彩色多普勒超聲檢查診斷水平。

1 資料和方法

1.1 研究對象

研究對象為2018年1月—2021年5月于上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院行剖宮產術后經超聲診斷為DVT的患者63例。患者均在我院行規律產檢，病歷資料完整可供分析，產前無靜脈血栓史，無血液疾病或凝血功能障礙，近期無手術或外傷史。所有經超聲診斷為DVT的患者，均行心臟彩超檢查和肺動脈計算機體層成像（computed tomography，CT）血管造影。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

采用荷蘭Philips公司的EPIQ 7彩色多普勒超聲儀器，使用頻率為7.5～10.0 MHz高頻探頭及頻率為2.0～5.0 MHz凸陣探頭。患者取臥位或側臥位，暴露腹股溝區和下肢。① 股靜脈或髂靜脈：取平臥位，下肢輕度外旋、外展；② 腘靜脈：取俯臥或側臥位，膝關節微屈；③ 脛后、腓靜脈及肌間靜脈：取臥位或側臥位。探頭沿血管走行方向由近及遠，橫切、縱切等多切面掃查。超聲診斷方法：下肢血管加壓超聲檢查是目前用于檢測DVT的最主要手段，觀察管腔內有無實質性回聲，靜脈血管能否被壓癟，血栓處彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）和脈沖多普勒超聲檢查缺乏自主或激惹性血流。股靜脈有血栓時，再向上逆行檢查髂靜脈，并記錄血栓的位置、回聲、范圍、所在血管腔是否能被壓癟及血流情況，檢查前詢問病史，有無剖宮產或流產史、妊娠糖尿病、體重指數（body mass index，BMI）、輔助生殖技術、妊娠高血壓、多胎妊娠、產后出血、盆腔炎、重度子癇前期、羊水過少、中央性前置胎盤、宮頸手術等DVT的高危因素，并獲取下肢癥狀和體征如下肢腫脹、疼痛及Homans征（足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛）等臨床資料。

1.2.2 血漿D-二聚體檢測

采用法國Diagnostica Stago公司的STACompact分析儀，采用經典免疫散射比濁法，D-二聚體的參考范圍為＜3.05 mg/L［4］。D-二聚體的檢測時間為產后第1天至超聲診斷下肢血栓的時間，D-二聚體升高者須2～4 d內復測，復測的D-二聚體值下降程度達50%以上為變化正常，下降程度小于50%為下降緩慢，下降緩慢或不降反升的為D-二聚體變化異常。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床病理學特征

63例剖宮產婦，年齡25～43歲，平均年齡（35.1±4.4）歲，其中高齡（≥35歲）39例，剖宮產史18例，流產史17例，妊娠期糖尿病14例，BMI≥24 kg/m213例，輔助生殖技術9例，妊娠期高血壓5例，雙胎妊娠4例，產后出血3例，盆腔炎3例，重度子癇前期2例，羊水過少2例，中央性前置胎盤1例，宮頸手術1例；其中1例伴7項高危因素，2例伴6項高危因素，6例伴5項高危因素，11例伴4項高危因素，19例伴3項高危因素，13例伴2項高危因素，11例伴1項高危因素，約82.5%患者伴有2項以上高危因素。

2.2 超聲檢查結果

超聲診斷DVT共63例（圖1），62例術后7 d內診斷、1例在術后第13天診斷，平均診斷時間第3天，DVT主要累及左下肢（74.6%，47/63），小腿肌間靜脈占93.7%（59/63）；分別有左下肢肌間靜脈血栓34例，右下肢肌間靜脈血栓16例，雙下肢肌間靜脈血栓9例，左側腓靜脈1例，左脛后靜脈血栓3例，其中右側肌間靜脈合并右側脛后及腓靜脈血栓3例，雙側肌間靜脈合并脛后及腓靜脈血栓3例，左側髂外靜脈至小腿DVT 1例，右股淺靜脈至小腿DVT 1例；超聲二維灰階圖像顯示血管管腔內有大小不等的血栓，呈弱回聲或低回聲區，有團狀、條形或梭形等，最小范圍約4.0 mm×2.8 mm，最大者為髂血管至小腿深靜脈充滿血栓，管腔不能壓癟或不能完全壓癟，CDFI未見血流信號充盈。

圖1 DVT超聲圖像

2.3 血漿D-二聚體檢測結果

63例D-二聚體值均大于0.5 mg/L，其中有45例大于3.05 mg/L，18例正常范圍，產后血漿D-二聚體平均值3.86（1.99，6.02）mg/L，其中增高的45例中變化異常的有35例，變化正常的有10例（有3例第1天診斷的D-二聚體增高者沒有復查歸屬此類）。

2.4 DVT其他伴發癥狀

51例有臨床癥狀主要表現為下肢脹痛、壓痛或Homans征陽性等，2例累及股靜脈或髂靜脈，出現大腿脹痛的癥狀，余49例僅有小腿的癥狀，41例孤立性小腿肌間靜脈血栓表現小腿脹痛或伴Homans征陽性；21例伴有不同程度的肺動脈血栓，1例中央型及20例周圍型，均為低危型患者，2例伴輕度肺動脈高壓；3例無臨床癥狀且D-二聚體處于正常范圍。

3 討 論

3.1 剖宮產術后DVT發病特點

剖宮產是圍產期DVT的危險因素，剖宮產術后臥床時間較長，下肢靜脈處于低剪切速率和低流率狀態，局部凝血酶聚集；手術麻醉會擴張周圍靜脈，使其血流緩慢，術中創傷、損傷組織，從而導致大量的凝血因子釋放；孕期子宮壓迫靜脈，靜脈血流緩慢，孕期血粘度增高等特點易導致DVT的發生。國內研究［5-6］顯示，高齡也是圍產期下肢DVT的危險因素之一，高齡孕婦受孕率相對較低，妊娠后對胎兒的重視程度高，保胎孕婦所占比例較大，日常活動減少，肌張力下降，血流減緩，血液黏度增加，使DVT的發生風險增高。本研究也發現，剖宮產術后DVT高齡產婦多見，約占62%，并且多數合并其他高危因素，約82.5%的患者合并2項以上高危因素，可能與高齡孕產婦子宮或宮腔手術史、生殖系統感染史、妊娠糖尿病、高血壓、肥胖等發生率增加有關［7］。因此對剖宮產術后并有多種高危因素者更應該重視監測管理，盡最大努力預防血栓性疾病的發生。

本研究結果顯示，剖宮產術后DVT以小腿肌間靜脈好發，其發生率為93.6%，孤立性小腿肌間靜脈血栓發生率為81%，33.3%伴有肺動脈血栓，孤立性小腿肌間靜脈血栓伴肺動脈血栓占比約27%。國內外學者［8-10］認為，小腿肌間靜脈不同于其他深靜脈，其分支血管交織成網，管腔細且瓣膜少，是DVT發生的高危部位，小腿肌間靜脈血栓可直接脫落至肺動脈形成肺栓塞，是肺栓塞主要來源之一。還有學者［11-12］認為，孤立性小腿肌間靜脈血栓若不及時治療，1周內會蔓延至近端靜脈，約25%的患者會引起下肢深靜脈主干血栓，更易導致肺栓塞。雖然原發于小腿肌間靜脈的血栓不至于影響血液回流，或者有的范圍小，其臨床表現不明顯，但是容易蔓延至近端靜脈及引起肺栓塞，所以對小腿肌間靜脈血栓進行排查很有必要，檢查時不僅要檢查腘靜脈水平以上血管，還應該認真掃查小腿肌間靜脈。本研究顯示，剖宮產術后DVT以左下肢多見，累及左下肢占74.6%，可能和以下因素有關：左側卵巢靜脈回流至左腎靜脈，左側盆腔靜脈曲張較為多見，左側髂總靜脈被右側髂總動脈跨越而受壓，血液在此流速緩慢，影響左側髂股靜脈的回流。

3.2 剖宮產術后DVT超聲表現

超聲診斷DVT的主要依據是在管腔內直接看到血栓回聲，血栓所處的靜脈管腔不能壓癟，缺乏自主或激惹性血流。超聲描述中，血栓回聲是以所檢查的靜脈血管周圍的骨骼肌回聲作為參照，高于骨骼肌回聲為高回聲，低于骨骼肌回聲為低回聲［13］，急性期（數小時至數天）血栓可為弱回聲到低回聲區。本組患者DVT的超聲表現為管腔內見弱-低回聲區，最小者4 mm×2.8 mm，大者充滿整支或數支血管，最寬管徑約12 mm；管腔不能壓癟或不能完全壓癟，不見血流充盈信號，因為在血栓形成的急性期，血栓形成初期血小板小梁、紅細胞結構疏松，故超聲顯示血栓為弱-低回聲；管腔內徑增寬，完全栓塞者不能完全壓癟，CDFI檢查沒有血流充盈信號，不完全栓塞者不能完全壓癟，血流信號充盈缺損，脈沖多普勒超聲檢查沒有血流信號。靜脈能否壓癟是鑒別存在血栓的靜脈與正常靜脈最可靠的標志，因此靜脈加壓超聲檢查是首選的檢查方法。

3.3 剖宮產術后DVT的臨床癥狀

患肢腫脹、疼痛是DVT最常見的癥狀，患肢靜脈張力高，呈非指壓性水腫、皮膚泛紅、皮溫升高等表現；血栓部位不同，其腫脹的部位也不同，若較高的位置形成血栓，如髂股靜脈血栓形成導致整個下肢深靜脈系統回流受阻，引起整個患肢腫脹，甚至出現“股青腫”（下肢明顯腫脹、疼痛，皮膚暗紫色），小腿DVT腫脹僅局限在小腿，小腿肌間靜脈血栓可伴有Homans征，不同部位的血栓有不同的臨床癥狀，引導我們仔細排查重點部位。本組有81.0%伴有下肢疼痛、腫脹或Homans征陽性等臨床表現，其中僅3.2%累及股靜脈或髂靜脈，表現出大腿脹痛的癥狀，77.8%僅有小腿的癥狀，約65.1%孤立性小腿肌間靜脈血栓表現小腿脹痛或Homans征陽性，總體以輕癥表現為主，大多數是小腿肌間靜脈血栓引起的小腿的癥狀，其原因可能是近年來醫患雙方對剖宮產術后血栓的預防及診治工作的重視，以及超聲儀器的分辨率和醫師診斷水平的提高，一旦發現臨床癥狀或者D-二聚體變化異常及有發生血栓的危險因素，便及時行超聲檢查以排除血栓，所以本組剖宮產術后DVT患者多數為血栓形成初期或者以輕癥為主。

3.4 剖宮產術后DVT的D-二聚體檢測

健康非孕人群中，D-二聚體值增高是診斷DVT的高特異性指標，但是剖宮產后DVT的診斷中，D-二聚體的變化趨勢可能比數值本身更具臨床價值。D-二聚體是交聯纖維蛋白在經過纖維蛋白溶解酶水解后產生的一種特異性分子標志物，由于其在血栓形成時增高，被常規用作可疑急性血栓形成早期評估的臨床指標［14］，常用于DVT與PE的診斷，健康非孕人群D-二聚體值升高（＞0.5 mg/L）可以基本診斷血栓性疾病，除血栓外，惡性腫瘤、創傷、妊娠等也可引起D-二聚體升高，妊娠期女性血液處于高凝狀態，D-二聚體值會隨著孕周增加呈生理性升高。研究［15-17］顯示，產褥早期血漿D-二聚體值較孕晚期顯著升高，剖宮產后血漿D-二聚體值較順產后顯著升高，說明剖宮產后早期D-二聚體可能呈高水平值，目前產后血漿D-二聚體的正常值范圍還未有統一標準，而且剖宮產婦女大多數還合并一些影響D-二聚體含量的其他高危因素，所以對于剖宮產婦女，單靠D-二聚體值診斷血栓性疾病是不夠的。徐建云等［18］和Tritschler等［19］認為，應當動態觀察D-二聚體值的變化，產后D-二聚體值的變化異常是血栓形成的重要預警信號，并且剖宮產后3～5 d是靜脈血栓栓塞癥的相對高發時間。本研究顯示，DVT超聲診斷時間多在術后1周內，在45例D-二聚體值升高者中，變化異常的占77.8%，和其他學者研究結果一致，所以相比D-二聚體數值本身，它的動態變化更有臨床價值，對于持續性D-二聚體變化異常者，要高度警惕DVT發生的可能性。本研究中D-二聚體值正常者占28.6%，所以，對于剖宮產后D-二聚體陰性者亦不能完全排除DVT發生的可能，應當結合孕婦有無高危因素及產褥早期的臨床體征，綜合考慮有無血栓形成可能。

總之，剖宮產術后DVT有一定的超聲表現和臨床特征，超聲檢查對其診斷有十分重要的意義，結合臨床特征能提高其檢查效率和診斷信心。