不同時機(jī)連續(xù)性腎臟替代治療膿毒癥患者的效果對比

陳尚學(xué)，伍尚煒，羅炬輝，謝偉青，陳展標(biāo)

（1.廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510450；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000）

0 引言

膿毒癥是指機(jī)體因嚴(yán)重感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，病情發(fā)展過程中有炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等多種因子參與，致使機(jī)體各器官出現(xiàn)功能障礙以及休克[1]。常規(guī)手術(shù)和抗生素治療膿毒癥效果不理想，而連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種效果較好的血液凈化技術(shù)，可以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、除去炎癥介質(zhì)以及減輕腎臟壓力，還能夠根據(jù)個體差異對患者進(jìn)行針對性治療，臨床應(yīng)用價(jià)值高[2]，對于CRRT治療膿毒癥的時機(jī)是當(dāng)前研究重點(diǎn)，因此本研究主要觀察不同時機(jī)進(jìn)行CRRT治療膿毒癥患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將我院2018年2月-2020年2月膿毒癥患者開始接受CRRT治療時間不同分為早期組（n=24）和晚期組（n=26），早期組男11例，女13例；年齡31～70歲，平均（58.42±2.31）歲；感染原因：泌尿系統(tǒng)感染9例、重癥細(xì)菌性肺炎7例、急性化膿性膽道感染6例、其他感染2例。晚期組男12例，女14例；年齡32～72歲，平均（59.13±2.42）歲；感染原因：泌尿系統(tǒng)感染6例、重癥細(xì)菌性肺炎8例、急性化膿性膽道感染9例、其他感染3例。上述資料兩組患者對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡＞18歲；③第一次接受CRRT治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②意識障礙；③免疫功能缺陷；④肝腎綜合征；⑤曾行腎移植手術(shù)；⑥患有慢性腎臟疾病（GFR＜30mL/min）。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括各器官支持治療、抗生素抗感染、緩解患者機(jī)體微循環(huán)以及預(yù)防深靜脈血栓。

早期組患者于48h內(nèi)接受CRRT治療，經(jīng)深靜脈管建立臨時靜脈管通路，選擇血液凈化機(jī)器（德國費(fèi)森尤斯集團(tuán)）采用連續(xù)性-靜血液濾過（CVVH）模式，連續(xù)超濾48h，間隔時間24～36h，一周內(nèi)進(jìn)行2次血液凈化，血流量控制在110～170mL/min，血透機(jī)聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液依據(jù)患者病情稀釋至30～80mL/kg/h，治療期間根據(jù)患者病情選擇4%枸櫞酸進(jìn)行抗凝，治療期間密切觀察患者生命體征。

晚期組于48h后接受CRRT治療，治療方法和早期組相同，兩組患者均治療一周。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療前后炎癥因子水平以及生化指標(biāo)。①炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者治療前后血清中白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）mg/L、C反應(yīng)蛋白（CRP）；②生化指標(biāo)：采用免疫比濁法測定治療前后尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前兩組患者IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），晚期組TNF-α、CRP明顯高于早期組，治療后兩組患者IL-6、TNF-α、CRP水平均降低，且早期組低于晚期組，早期組IL-6、TNF-α、CRP治療前后差值均高于晚期組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：*P＜0.05，與治療前組內(nèi)比較。

續(xù)表1

2.2 兩組患者生化指標(biāo)水平比較

治療后兩組患者BUN、Scr、N%水平均降低，且早期組低于晚期組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（）

注：*P＜0.05，與治療前組內(nèi)比較。

3 討論

膿毒癥是臨床常見的危重癥之一，由感染源所引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)，主要病因有泌尿系統(tǒng)感染、肺炎以及膽管炎，臨床癥狀表現(xiàn)為休克、器官衰竭等，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，CRRT治療在臨床中得到廣泛應(yīng)用，可有效改善患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂情況、保護(hù)器官功能以及除去血液中代謝廢物[4-6]，治療效果較好，CRRT治療介入時間是目前研究重點(diǎn)，早期治療是指膿毒癥患者在發(fā)病48h內(nèi)接受CRRT治療，晚期治療是指膿毒癥患者在發(fā)病48h后接受CRRT治療，故本文研究早期和晚期進(jìn)行CRRT治療對膿毒癥患者的治療效果[7]。

CRRT也叫連續(xù)性血液凈化，是替代受損的肝臟功能的凈化方式，主要清除溶質(zhì)以及代謝廢物，早期CRRT治療是指膿毒癥患者在發(fā)病48h內(nèi)接受CRRT治療，感染初期及時持續(xù)緩慢清除機(jī)體內(nèi)炎癥因子以及代謝廢物[8]，使病變消失、組織和功能恢復(fù)至正常。

膿毒癥是一種炎性反應(yīng)，感染初期，機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生大量炎癥因子，因此對機(jī)體炎癥因子進(jìn)行觀察很重要，IL-6是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，機(jī)體受炎癥反應(yīng)刺激后由B細(xì)胞、T細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞分泌，TNF-α是膿毒癥早期全身炎癥反應(yīng)最強(qiáng)的啟動因子，CRP是由肝臟合成的急性時相蛋白，腎臟組織受到損傷時會升高，反映疾病的急性期，是有效評價(jià)早期腎損傷的炎性因子[9-11]。早期組IL-6、TNF-α、CRP治療前后差值均高于晚期組（P＜0.05），說明早期治療可顯著降低膿毒癥患者炎癥狀態(tài)水平。因?yàn)镮L-6、TNF-α以及CRP水平在機(jī)體被細(xì)菌感染以及炎性反應(yīng)開始幾小時后便迅速升高，炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇，早期CRRT治療是通過高流量血液濾過以及吸附，及時持續(xù)緩慢清除機(jī)體炎癥因子，使病變消退、組織和功能恢復(fù)至正常，且不受化療、激素治療影響[12-14]。

BUN、Scr、N%是影響患者預(yù)后的因素，BUN是血漿中除了蛋白質(zhì)以外的含氮化合物，腎功能不全失代償時會升高，Scr是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，是小分子物質(zhì)，和腎功能的變化相關(guān)，N%表示人體內(nèi)中性粒細(xì)胞占比，感染情況加重時水平會升高[15]。治療后兩組患者BUN、Scr、N%水平均降低，且早期組低于晚期組（P＜0.05），說明早期CRRT治療可顯著改善膿毒癥患者生化指標(biāo)。早期CRRT治療是通過及時持續(xù)緩慢清除溶質(zhì)和液體，減少體內(nèi)BUN和Scr等代謝廢物，還可以有效降低中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白等腎損傷標(biāo)志物的表達(dá)，降低N%水平[16]。

綜上所述，早期進(jìn)行CRRT治療可以顯著降低膿毒癥患者體內(nèi)炎癥因子水平，改善生化指標(biāo)，與晚期治療相比具有更大的應(yīng)用價(jià)值。