應用腦電雙頻指數（BIS）指導對腹腔鏡肝膽外科手術實施控制性低中心靜脈壓（CLCVP）的病人麻醉復蘇質量的影響

古素雅，林小平，朱建就，李立婷，蘇雨晴

（廣東省清遠市中醫院，廣東 清遠 511500）

0 引言

腹腔鏡手術具有創傷小、全身炎癥應小、術后恢復快的優勢，是近幾年肝膽外科手術的飛速發展與突破，如何更好提高圍術期的麻醉管理質量，尤其是麻醉復蘇質量的提升也非常重要[1]。術中實施低中心靜脈壓（Low central venous pressure，CLCVP）技術應用的逐漸推廣，需要麻醉醫生密切配合控制麻醉深度。腦電雙頻指數（Bispectral index，BIS）的應用為麻醉監測提供一種客觀的判斷依據，根據BIS值有效指導麻醉醫生控制麻醉深度，避免麻醉意外發生，提高麻醉復蘇質量，降低麻醉復蘇不良反應率，以此推動麻醉科與肝膽外科手術的技術提升[2]。本文選取52例進行腹腔鏡肝膽外科手術患者為研究對象，分析BIS指導對腹腔鏡肝膽外科手術實施CLCVP的病人麻醉復蘇質量的影響，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月-2021年12月于廣東省清遠市中醫院進行腹腔鏡肝膽外科手術患者52例，隨機分為BIS組（B組，26例）和對照組（C組，26例）。B組男14例，女12例；年齡40～75歲，平均（56.98±3.84）歲；肝臟手術10例，膽囊手術16例。C組男13例，女13例；年齡41～75歲，平均（57.06±3.95）歲；肝臟手術11例，膽囊手術15例。兩組患者年齡、性別、損傷類型等一般資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①ASA評分Ⅰ～Ⅲ級；②心、肺、腎功能未見明顯異常；③所有患者及家屬明確研究內容，且自愿簽署知情同意書。④經醫院倫理委員會審核。

排除標準：①術前冠心病史；②置有心臟起搏器；③長期服用鎮靜類藥物；④腦外傷病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入室常規心電監測，輸注林格氏液10mL/kg/h，所有患者術前30min肌內注射鹽酸戊乙奎醚（國藥準字：H20020606，生產廠家：錦州奧鴻藥業有限責任公司）0.01mg/kg，入手術間后連接心電監護，開放外周靜脈通道，隨后靜脈注入咪達唑侖（國藥準字：H20031071，生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司）0.04mg/kg、丙泊酚（國藥準字：H20123138，生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司）1～2mg/kg、舒芬太尼（國藥準字：H20054172，生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司）0.5～5.0μg/kg、順阿曲庫銨（國藥準字：H20183042，生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.15mg/kg。誘導后應用可視喉鏡氣管插管，調整呼吸參數，行容量控制性通氣模式，潮氣量8mL/kg，呼吸次數12/min，PETCO2維持35mmHg～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）之間。靜脈泵注靜脈泵入丙泊酚2～4mg/（kg·h）、舒芬太尼1.00～3.00μg/（kg·h）、順阿曲庫銨0.06～0.12mg/（kg·h）、吸入1%～3%七氟烷（國藥準字：H20080681，生產廠家：魯南貝特制藥有限公司）維持術中麻醉需求。中心靜脈壓監測使用右頸內靜脈置管接中心靜脈測壓裝置，有創動脈壓監測使用橈動脈穿刺置管接測壓裝置，尿量檢測使用置尿管。

1.2.2 控制性低中心靜脈壓措施

患者取仰臥頭高腳低15°體位，術中氣腹壓力l0mmHg～12mmHg，CLCVP開始前控制輸液速度在＜75mL/h，通過控制液體輸入量及采用復合靜脈麻醉控制CVP在2cmH2O～5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），如CVP仍＞5cmH2O，緩慢靜脈輸注硝酸甘油0.5～2.0mg/次。術中血壓過低時應用去甲腎上腺素，期間保持動脈收縮壓（SBP）≥90mmHg或者平均動脈壓（MAP）≥60mmHg，尿量不少1mL/（kg·h）。CLCVP完畢后患者快速給予羥乙基淀粉200注射液使CVP回升至5cmH2O以上。

1.2.3 檢測方法

B組病例麻醉前用酒精擦拭患者額部，去除皮屑，連接腦電雙頻指數（BIS）監測儀電極導聯，并進行通路檢測。根據BIS值調整麻醉深度，使維持麻醉深度BIS值維持在40～60。C組根據患者的臨床體征（血壓、心率、瞳孔等）由麻醉醫生經驗調整麻醉深度。

1.3 觀察指標

（1）記錄呼吸、定向力恢復以及拔管時間、麻醉藥與血管活性藥用量。

（2）麻醉前（T0）、控制性低中心靜脈壓前（T1）、控制性低中心靜脈壓中（T2）、中心靜脈壓回升至控制性降壓前水平后（T3）、麻醉結束后（T4）的血壓（Blood pressure，BP），心率（Heart rate，HR）。

（3）不良反應：嗆咳、躁動、寒戰、惡心嘔吐、蘇醒延遲、術中知曉等。發生率=發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

數據輸入至SPSS 19.0軟件，計數資料以百分數表示，卡方檢驗，計量資料數據以（）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉反饋時間比較

B組的呼吸恢復、拔管、定向力恢復時間低于C組（P＜0.05），見表1。

表1 麻醉反饋時間情況比較（）

表1 麻醉反饋時間情況比較（）

2.2 用藥情況比較

分析比較麻醉藥用量及血管活性藥用量，B組均顯著低于C組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥情況比較（）

表2 兩組患者用藥情況比較（）

2.3 臨床指標比較

C組T2時血壓降低、心率明顯升高，P＜0.05。B組術中各時點血壓、心率波動減小（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標比較（）

表3 兩組患者臨床指標比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05，與C組比較**P＜0.05。

2.4 不良反應比較

B組的不良事件發生率低于C組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應比較[n（%）]

3 討論

肝膽外科手術由于肝臟固有血管血運豐富且分布復雜，肝實質組織脆弱，從而使手術操作者對肝臟及其周圍組織的分離解剖難度增大，容易導致術中出血量較大[3-6]。尤其是腹腔鏡下肝葉部分切除手術中，通過傳統的肝門阻斷減少了入肝血流，但肝靜脈系統在斷面出血影響術者的操作，不能滿足清晰術野的理想要求[7-8]。目前腹腔鏡肝部分切除手術中實施控制性低中心靜脈壓技術應用逐漸廣泛，且被證明是安全、可行的。不僅能夠明顯減少術中出血，提供清晰的手術視野，還有助于肝臟的充分游離，減少患者的缺血與再灌注肝損傷可能帶來顯著的負面影響，降低圍術期風險[9-10]。

實施控制性低中心靜脈壓CLCVP技術后，患者的中心靜脈壓與血壓都控制在一定范圍內，傳統上是通過患者的臨床體征主觀指標由麻醉醫生經驗來判斷麻醉深淺，缺少客觀量化指標，不夠客觀準確，難以反映和掌握真實的麻醉深度，容易出現麻醉過深造成如蘇醒延遲、術后認知功能障礙等不良反應，或者麻醉過淺導致術中知曉，大大降低患者麻醉復蘇的質量[11-12]。因此，實施一種客觀的麻醉深度判斷依據。BIS能準確地評價麻醉藥對中樞神經的鎮靜作用，其數值與麻醉藥在臨床范圍內的用量呈正相關，能為麻醉深度監測提供一種客觀的判斷依據。

本研究發現，比較兩組的呼吸恢復時間、拔管時間及定向力恢復時間、麻醉藥用量及血管活性藥用量，B組均顯著低于C組，P＜0.05。BIS監測指導下，根據BIS值作為判斷依據，麻醉藥用量客觀，促進患者蘇醒。相比T0，B組Tl時，C組Tl、T4時血壓、心率明顯降低。C組T2時血壓降低、心率明顯升高（P＜0.05）。與C組比較，B組術中各時點血壓、心率波動明顯減小（P＜0.05）。BIS監測下，麻醉深度把握準確，更少的血管活性藥量就能達到目標CVP值。B組的不良事件發生率為34.62%，顯著低于C組的69.23%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在BIS監測指導下對腹腔鏡肝膽外科手術實施CLCVP的病人麻醉，可滿足減少術中出血及手術視野清晰的要求，準確控制麻醉深度，減少盲目性，使患者術中麻醉深度及生命體征更加平穩，使麻醉復蘇更加平穩，清醒更快，不良反應更少，有較好的臨床意義。