內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥腦出血患者的效果

黃燕欽，吳彬冰，楊鎮松

（普寧華僑醫院 外一區，廣東 普寧 515300）

0 引言

重癥腦出血是神經科較為常見的一種腦血管疾病，癥狀嚴重者會出現癲癇、腦膜刺激征、腦疝，甚至導致昏迷或死亡，對患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。手術是臨床治療該類患者首選的治療方式，內鏡輔助下血腫清除術因具有成像清楚、光線充足、照明好、手術視野佳等優勢成為臨床常用術式。但相關研究中表明該術后易引起炎癥反應，且由于重癥腦出血患者出血量較大，無法清晰觀察各個角落的血腫情況，導致血腫難以有效清除，影響后期患者神經功能的恢復[2]。去骨瓣減壓術是目前臨床神經科廣泛應用的治療手段，其暴露范圍廣，骨窗位置低，利于對失活壞死腦組織與血腫進行清除和術中止血[3]，將其用于該類患者的治療中可能會更有效。本文旨在探究內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥腦出血患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者家屬同意并簽署知情同意書及醫院倫理委員會批準，選取普寧華僑醫院2019年3月-2021年3月收治的60例重癥腦出血患者，按照簡單隨機數字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。其中對照組男18例，女12例；年齡50～78歲，平均（59.53±3.68）歲；出血部位在基底節區17例，枕部7例，頂枕部4例，顳頂部2例。觀察組男17例，女13例；年齡50～79歲，平均（60.54±3.54）歲；出血部位在基底節區18例，枕部8例，頂枕部3例，顳頂部1例。上述一般資料兩組患者對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合腦出血診斷標準[4]且出血量＞50mL，GCS評分＜8分；②出血時間＜24h；③患者年齡為50～80歲。

排除標準：①合并精神類疾病，無法配合者；②既往有腦出血史者；③合并凝血功能障礙者。

1.2 方法

兩組進行常規治療，由醫護人員監測心電圖、生命體征、顱內壓，測量血壓，控制血糖，并維持電解質和酸堿平衡和防止出現感染等。

對照組采用內鏡輔助下血腫清除術：依血腫位置設計頭皮切口及選擇入路（經外側裂經島葉入路、經毗鄰血腫的非功能區皮質造瘺入路），待骨瓣成形，必要時咬除部分顱骨（如咬除蝶骨嵴、顳鱗等），并切開硬腦膜，放入內鏡。剪開外側裂的蛛網膜，分開側裂，暴露島葉皮質并作一小切口進入血腫腔，或選擇毗鄰血腫的非功能區皮質并作一小切口造瘺進入血腫腔，利用CT輔助定位血腫區，調整內鏡的多個視角，采用吸引器輕緩吸取血塊，利用低電流雙極進行動脈止血，使用內鏡清除殘留血腫，置入引流管，縫合硬腦膜。

觀察組在對照組基礎上予以去骨瓣減壓術治療。去骨瓣大小為10cm×12cm，并在切開的硬腦膜邊緣進行連續減張縫合。

兩組患者術后均需監護3d，并進行為期6個月的隨訪。

1.3 觀察指標和評價標準

評估兩組腦內血腫的清除情況、血清炎癥因子、預后情況。

（1）腦內血腫的清除情況[5]：術后3天利用CT檢查血腫清除情況。血腫完全清除：沒有殘余的血腫；血腫大部分清除：殘余的血腫量＜10%；血腫部分清除：10%≤殘余的血腫量≤90%。

（2）血清炎癥因子：手術前以及術后3天采集外周靜脈血5mL，3000r/min離心15min分離血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測腫瘤壞死因子ɑ（TNF-ɑ）和白細胞介素-1β（IL-1β）水平，按照試劑盒說明書嚴格操作。

（3）預后情況：術前以及隨訪結束后運用美國國立衛生院的神經功能的缺損評分（NIHSS）[6]，格拉斯哥預后量表（GOS）[7]和日常生活活動能力量表（ADL）[8]評價患者預后情況。其中NIHSS評分總分為0～42分，分值越低預后越好。GOS分值為1～5分，ADL總分為100分，兩者均為分值越高預后越好。

1.4 統計學分析

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級治療采用秩和檢驗，用Z表示；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血腫清除情況比較

術后3d，觀察組腦內的血腫清除率好于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血腫清除情況比較[n（%）]

2.2 血清炎癥因子比較

術前兩組患者TNF-ɑ、IL-1β對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥因子比較(，pg/mL)

表2 兩組血清炎癥因子比較(，pg/mL)

注：與術前組內比較，*P＜0.05。

2.3 預后情況對比

術前兩組患者NIHSS、GOS以及ADL評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪結束后兩組NIHSS評分均降低且觀察組低于對照組（P＜0.05），兩組GOS以及ADL評分均升高且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預后情況對比（，分）

表3 兩組預后情況對比（，分）

注：*P＜0.05，與術前組內比較。

3 討論

近年來我國人口老齡化進程逐漸加快并隨著生活節奏的加快，腦出血成為危及中老年生命安全的常見病、多發病，其發病機制較為復雜，多由腦部血液循環受阻導致占位效應所致，將引起顱內壓升高、壓迫腦組織等情況，從而誘發大腦缺氧、神經功能受損、電解質紊亂、顱內感染等并發癥，甚至造成重癥腦出血患者腦組織壞死，且其發病快、致死率高[8]。而以往臨床采用的內鏡輔助下血腫清除術雖可暫時穩定患者的病情，但預后效果達不到最佳。

去骨瓣減壓術可通過切除壞死的腦組織，取得較大的空間代償，進而降低顱內壓，恢復受損的神經系統，防止由于骨窗較小出現術后腦組織在骨窗位置擠壓、壞死。并且去骨瓣減壓術與內鏡輔助下血腫清除術聯合使用可有效治療腦出血，其視野更加清晰，能夠全方位、無死角進行觀察顱內血腫的情況，在手術過程中盡可能避免手術應激反應，減少并發癥的發生情況，有利于術后快速恢復[9]。唐韜等[10]在研究中顯示，腦出血的治療方案需要著重清除血腫和減少手術創傷，而面對大面積血腫時，無法有效清除血腫的每個角落，使得重癥腦出血患者的治療效果不理想。由此可見，兩者聯合使用在治療重癥腦出血患者中具有明顯的優越性和可行性。

本研究結果顯示，觀察組腦內的血腫清除率高于對照組，兩組血腫再發率比較，差異無統計學意義。這提示內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥腦出血患者的臨床療效明顯，可提高血腫清除率。分析其原因可能與以往采用的內鏡輔助下血腫清除術在治療血腫面積較大的重癥腦出血患者時，由于進入腦組織深部無法實現多角度觀察血腫情況，不能有效處理死角存在的腦部血腫，從而腦部血腫的清除情況依然不理想，而加去骨瓣減壓術與其聯合使用可以精準到每一個死角位置，利用良好的光線準確把握骨窗位置，有效清除腦組織壞死區域，并及時術中止血，使得血腫清除率大為提高，減少顱內殘留的積血[11]。

本研究結果顯示，術后觀察組血清TNF-ɑ、IL-1β水平、NIHSS評分低于對照組，術后觀察組GOS評分、ADL量表評分高于對照組。這提示內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥腦出血患者可減少術后炎癥反應，有利于改善腦部神經功能的恢復情況，提高預后效果。分析其原因可能與一般腦出血以及手術過程都會影響患者的免疫功能，引發炎性因子出現異常，從而加重腦部水腫，出現神經元功能性障礙。而內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術的手術過程視野清晰，手術創傷小，避免對周圍組織的刺激和損傷，減少腦出血造成的炎癥反應，降低術后引起的神經受損、感染等并發癥發生率，提高了患者的免疫功能，進而加快患者各項功能的恢復。內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術在手術過程中減少對正常腦組織及周圍組織的拉扯，精準定位病灶區，避免手術操作的盲目性，在血腫的有效區域進行清除，防止損傷腦部神經系統，達到徹底清除腦部血腫的目的[12]。

綜上所述，內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥腦出血患者的臨床療效明顯，可提高血腫清除率，減少術后炎癥反應，有利于改善腦部神經功能的恢復情況，提高預后效果。