受控衰減參數對非酒精性脂肪性肝病患者肝脂肪變性分級的診斷價值

付懿銘，王春艷，李忠斌，王建軍，陳松海，楊武才，陳國鳳,2，紀冬,2*

1解放軍總醫院第五醫學中心肝病醫學部，北京 100039；2北京大學302臨床醫學院，北京 100039

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指在無長期過量飲酒、藥物及其他肝損傷基礎上，肝臟脂肪變性累及5%以上，且與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)及遺傳易感性密切相關的臨床綜合征[1]。NAFLD常與肥胖、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、高脂血癥、高血壓病、代謝綜合征(metabolic syndrome，MetS)密切相關[2]。NAFLD典型的肝臟組織學特征包括脂肪變性、小葉炎癥、氣球樣變伴或不伴肝竇周圍纖維化。其中，肝臟脂肪變性程度與炎癥損傷及纖維化程度密切相關，也可據此進一步預測肝外疾病(如T2DM、高血壓病等)的發病風險[3-6]。肝臟組織病理學檢查被認為是肝臟脂肪變性分級的金標準[7-8]，但屬于有創操作，取樣時存在誤差，且可引起相關并發癥，降低了診斷的準確性[9]。此外，脂肪變性的嚴重程度可能在治療后幾周內發生變化，組織病理學檢查不易重復的缺點也限制了其在臨床上的應用[10]。因此，臨床上迫切需要有效的非侵入性診斷方法，以跟蹤疾病過程并監測治療效果。受控衰減參數(controlled attenuation parameter，CAP)是一項基于超聲肝瞬時彈性成像平臺定量診斷人體內肝脂肪變性程度的新參數，可以區分不同程度的肝脂肪變性[11-12]，但以往研究樣本量偏少，診斷肝脂肪變性分級的準確性較差。本研究基于肝活檢的大樣本回顧性研究，評價CAP診斷NAFLD肝脂肪變性分級的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2020年12月在解放軍總醫院第五醫學中心臨床診斷為NAFLD的患者。納入標準：(1)年齡≥18歲，接受肝組織病理學檢查，且肝活檢3 d內采用瞬時彈性成像檢測儀(FibroTouch，無錫海斯凱爾醫學技術有限公司)測定CAP值，1周內檢測血清學指標；(2)無過量飲酒史(過去12個月每周飲用酒精量：男性＜210 g，女性＜140 g)；(3)未應用乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、降脂藥、糖皮質激素等影響脂質代謝的藥物；(4)肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的診斷標準，且無其他原因可供解釋；(5)有代謝綜合征相關組分的患者出現不明原因的血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)持續增高半年以上[13-14]。排除標準：(1)合并其他類型肝病(如甲、乙、丙、戊型肝炎，藥物性肝損傷，自身免疫性肝炎，酒精性肝病等)；(2)置入起搏器、大量腹腔積液、右上腹有創口未愈者及孕產婦。本研究方案經解放軍總醫院第五醫學中心醫學倫理委員會批準(2019024D)，所有患者均簽署肝活檢知情同意書。

1.2 CAP值測定 采用FibroTouch瞬時彈性成像檢測儀測定CAP值。由兩名經過專業培訓并獲得操作證書的技師參照操作手冊進行檢測?；颊呷⊙雠P位，右臂高舉于頭部，以充分擴大右側肋間隙。選取右側腋前線至腋中線第7～9肋間，并利用影像引導探頭選取肝臟實質組織，避開肝臟中的囊腫、結節、血管瘤等可能影響檢測準確率的部位。確定好合適的檢測位置及角度后開始測量，每次測定需檢測10次以上，取中位數作為最終檢測結果。檢測偏差值小于中位數值的1/3，成功率≥60%是有效測量的判斷標準。同時檢測肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)。

1.3 血清學指標檢測 采用貝克曼庫爾特AU5421全自動生化儀檢測血清ALT、AST、GGT、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、血糖(GLU)、血小板計數(PLT)、血白蛋白(ALB)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TC)、總膽固醇(TG)水平。計算肝臟脂肪變性指數(hepatic steatosis index，HSI)及空腹三酰甘油葡萄糖乘積(triglyceride-glucose index，TyG)。HSI=8×(ALT/AST)+BMI(女性+2，糖尿病+2)[15]。TyG=ln[三酰甘油(mg/dl)×血糖(mg/dl)/2][16]。

1.4 肝組織活檢 均采用超聲引導下肝穿刺活檢術，肝組織常規行HE染色，根據臨床需要加做免疫組化及特殊染色，如剛果紅、PAS染色等?；顧z時，獲得肝組織長度不小于15 mm。參照美國國立衛生研究院非酒精性脂肪性肝炎臨床研究網病理工作組指南進行NAFLD的病理學診斷、療效評估、NAFLD活動度積分(NAFLD activity score，NAS)及肝纖維化分期。依據肝小葉內脂肪變性的肝細胞數目將NAFLD肝脂肪變性分為4類：S0級，無脂肪變性(＜5%的肝細胞有脂肪變性)；S1級，輕度脂肪變性(5%～33%的肝細胞有脂肪變性)；S2級，中度脂肪變性(34%～66%的肝細胞有脂肪變性)；S3級，重度脂肪變性(＞66%的肝細胞有脂肪變性)[13]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0、GraphPad Prism 6及MedCalc 11.4軟件分析數據。正態分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，進一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態數據以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman相關，采用多元線性逐步回歸分析CAP的影響因素；以肝組織病理檢查結果為金標準，采用診斷試驗計算不同CAP界值診斷肝脂肪變性的敏感度及特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同肝脂肪變性分級患者的臨床資料比較 本研究共篩選了622例NAFLD患者，排除合并乙型肝炎106例、丙型肝炎15例、酒精性肝病28例、自身免疫性肝炎8例、藥物性肝損傷54例、肝豆狀核變性6例，最終納入405例，其中男258例，女147例，年齡(36.7±13.4)歲，體重指數(BMI)(26.6±3.1) kg/m2。根據肝脂肪變性病理學結果分為4類：17例無脂肪變性(S0級)，75例輕度脂肪變性(S1級)，163例中度脂肪變性(S2級)，150例重度脂肪變性(S3級)。S2級、S3級的男性比例、年齡、BMI、AST、ALP、GLU、LSM、HSI、TyG與S0-S1級差異有統計學意義(P＜0.05)，但S2級與S3級間差異無統計學意義(P＞0.05)；各級的CAP及ALT變化趨勢為：S3級＞S2級＞S0-S1級，差異有統計學意義(P＜0.05)。各組GGT、TBIL、PLT、LDL-C、HDL-C、ALB、TC、TG差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 不同肝脂肪變性分級NAFLD患者臨床特點比較Tab.1 Comparison of the clinical characteristics of NAFLD patients with different hepatic steatosis index

2.2 肝臟CAP值的影響因素分析 Spearman相關分析顯示，CAP值與性別(r=0.108，P=0.030)、BMI(r=0.167，P=0.001)、ALT(r=0.194，P＜0.001)、AST(r=0.170，P=0.001)、LSM(r=0.018，P＜0.001)呈正相關，與年齡(r=-0.215，P＜0.001)呈負相關，與PLT、GLU、ALP、GGT、ALB、LDL-C、HDL-C、TG、TC無相關性(均P＞0.05)，肝脂肪變性分級與CAP值(r=0.713，P＜0.001)、HSI(r=0.296，P＜0.001)、TyG(r=0.141，P=0.004)呈正相關。多元線性逐步回歸分析結果顯示，肝脂肪變性分級是肝臟CAP值的獨立影響因素(P＜0.001，表2)。

表2 NAFLD患者CAP值與臨床特征的多元線性回歸分析Tab.2 Multiple linear regression analysis of CAP values and clinical features

2.3 CAP、HSI及TyG對不同肝脂肪變性分級的診斷界值 以肝活檢病理結果為金標準，繪制CAP、HSI及TyG診斷肝脂肪變性程度的ROC曲線，結果顯示，CAP、TyG診斷S1級的受試者工作特征曲線下面積(AUC)優于HSI(P＜0.05)，CAP與TyG診斷S1級的AUC無明顯差異(P＞0.05)。CAP對S2、S3級的診斷效能均優于HIS、TyG(P＜0.05，圖1)。CAP診斷S1、S2及S3級肝脂肪變性的最佳界值分別為286、303、314 dB/m。其他診斷指標見表3。

表3 CAP對NAFLD不同肝脂肪變性分級的診斷價值Tab.3 Efficiency indicators of CAP in diagnosis of different hepatic steatosis grades in NAFLD

圖1 無創方法診斷NAFLD不同肝脂肪變性分級的ROC曲線Fig.1 ROC curve of hepatic steatosis grades diagnosed by non-invasive tests in NAFLD

3 討 論

肝脂肪變性是發生在不同慢性肝病(如病毒性肝炎及酒精性肝病)中的常見病理改變，近年來其發生率逐漸增高[17-18]。最近研究發現，肝脂肪變性能加速疾病進展，可促使肝臟纖維化，甚至導致肝硬化[19-20]。而且脂肪變性能降低藥物治療的效果，特別是在伴有代謝綜合征的情況下[21-22]。因此，在臨床診治中脂肪變性的檢測及量化尤為重要。

肝活檢被認為是肝臟脂肪變性分級的“金標準”，但其作為一種創傷性檢查，有潛在的風險及并發癥，不易被患者接受，難以反復進行。非創傷性方法主要包括基于血清生化指標的幾種脂肪變性評分方法，包括HSI、TyG等，均未以肝組織病理學作為參考標準，較難評價其診斷敏感性及準確性，尚未在臨床中普及應用[23]。在基于超聲或磁共振成像技術的方法中，傳統超聲檢查依賴于檢查者的技術水平，且不能精確地區分脂肪變性的程度[24]，磁共振技術在形態學診斷的基礎上，從代謝方面評估肝臟脂肪變性的程度，并能定量分析肝臟脂肪含量，但成本高且程序復雜，難以在臨床上普及[25]。CAP與脂肪變性的組織學程度密切相關，操作簡單快速，能定量檢測脂肪變性程度，克服了上述多種檢查的限制。一項納入19個研究的薈萃分析納入了2735例患者(包括537例NAFLD患者)，結果顯示CAP診斷S1、S2、S3級肝脂肪變性的AUC分別為0.82、0.86及0.88，敏感度分別為0.69、0.77及0.88，特異度分別為0.82、0.81及0.78，最佳截斷值分別為248、268及280 dB/m[12]。一項對115例慢性肝病患者(其中18例為NAFLD)進行性能評估的初步研究發現，CAP診斷S1、S2、S3級肝脂肪變性的AUC分別為0.91、0.95及0.89[26]。上述研究結果提示CAP與肝脂肪變性分級顯著相關，但CAP區分不同程度肝脂肪變性的診斷閾值及其動態變化的臨床意義尚待明確。本研究回顧性分析了我院5年來確診的405例NAFLD患者的臨床數據，以肝活檢為“金標準”，評價患者的肝脂肪含量并進行分級，樣本量大，具有一定的普遍性及代表性。結果顯示CAP值與肝臟脂肪變性分級呈正相關，且相關系數較高(r=0.713，P＜0.001)，多元逐步回歸提示CAP值能準確評價肝脂肪變性的程度。

本研究還對比分析了C A P、H S I、Ty G 對NAFLD肝脂肪變性分級的診斷效能。結果顯示，在區分S1級肝脂肪變性時，CAP與HSI、TyG均有較高的診斷效能，CAP及HIS的診斷效能更好，二者無統計學差異；在區分S2、S3級肝脂肪變性時，CAP則表現出更高的診斷效能，其AUC優于HIS及TyG，最終表明CAP對各級肝脂肪變性程度均具有較好的診斷價值，與Sasso等[26]的研究結果一致。本研究還確定了CAP診斷S1、S2、S3肝脂肪變性的最佳臨界值分別為286 dB/m(敏感度92.01%，特異度64.71%)、303 dB/m(敏感度67.09%，特異度81.52%)、314 dB/m(敏感度92.67%，特異度76.08%)。因此，CAP值無創定量檢測肝脂肪變性具有較好的臨床應用價值。本研究也存在一些局限性，如CAP值只用M型探頭測定，腹壁脂肪可能對其存在一定干擾作用，此外，本研究未對結果進行多中心臨床驗證。

綜上所述，本研究結果表明，CAP值對NAFLD肝脂肪變性分級具有良好的診斷效能。瞬時彈性成像技術具有操作簡單、無創傷及可重復的特點，不需進行肝活檢即能較準確地判斷肝脂肪變性程度，還可動態監測肝脂肪變性的變化情況，臨床應用價值較大。