撳針對腦卒中后吞咽功能障礙的改善作用及對功能性磁共振成像的影響

鄭雅思　　楊婷　　章曉峰　　楊威

[摘要] 目的 觀察撳針對腦卒中后吞咽功能障礙的改善作用及對功能性磁共振成像（fMRI）的影響。方法 收集2019年3月～2021年3月浙江省人民醫院收治的118例腦卒中后吞咽功能障礙患者，按照入院編號將其分為試驗組與對照組，每組各59例，對照組予以吞咽功能訓練，試驗組在對照組基礎上予以撳針埋針，連續治療28 d。比較兩組的臨床療效、不良反應及治療前后的標準吞咽功能評估量表（SSA）評分、洼田飲水試驗評分、fMRI測定結果及血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）水平。 結果 試驗組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）;治療后，兩組SSA評分和洼田飲水試驗評分均較治療前顯著下降（P<0.05），兩組ALB、TP較治療前顯著增加（P<0.05），試驗組SSA評分和洼田飲水試驗評分下降程度優于對照組（P<0.05），試驗組ALB、TP增加程度優于對照組（P<0.05）;治療后，對照組額葉、頂葉、BA7區激活頻率較治療前有所增加，但差異無統計學意義（P>0.05），試驗組額葉、頂葉、BA7區激活頻率較治療前顯著增加（P<0.05）;兩組均無嚴重不良反應發生。 結論 撳針對腦卒中后吞咽功能障礙的療效較好，能改善患者吞咽功能，促進吞咽功能相關的腦區激活，提升患者營養狀況，安全性高。

[關鍵詞] 撳針;腦卒中;吞咽功能障礙;臨床療效;SSA評分;洼田飲水試驗評分;功能性磁共振成像

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0093-04

Effect of thumbtack needle on improvement of dysphagia after stroke and functional magnetic resonance imaging

ZHENG Yasi1，2，3? ?YANG Ting1? ?ZHANG? Xiaofeng1? ?YANG? Wei1

1.Rehabilitation Medicine Center，Zhejiang Provincial People′s Hospital， Hangzhou 310014，China;2.Department of Rehabilitation Medicine，People′s Hospital of Hangzhou Medical College，Hangzhou 310014，China;3.Zhejiang Institute of Rehabilitation and Sports Medicine，Hangzhou 310014，China

[Abstract] Objective To observe the effect of thumbtack needle on improvement of dysphagia after stroke and functional magnetic resonance imaging （fMRI）. Methods A total of 118 patients with dysphagia after stroke admitted to Zhejiang Provincial People′s Hospital from March 2019 to March 2021 were selected. They were divided into the experimental group and the control group according to the admission number， with 59 patients in each group. The control group were given swallowing function training， and the experimental group were given additional thumbtack needle treatment for 28 days continuously. The clinical efficacy， adverse events， standard swallowing function assessment scale （SSA） scores， water swallow test scores， fMRI measurement results， serum albumin （ALB） and total protein （TP） levels before and after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The scores of SSA and water swallow test after treatment were significantly lower than those before treatment in both groups（P<0.05）. The ALB and TP levels in both groups were significantly increased after treatment（P<0.05）. The decreases of SSA and water swallow test scores in the experimental groups were better than those in the control group（P<0.05）. The increases of ALB and TP levels in the experimental groups were better than those in the control group（P<0.05）. After treatment， the activation frequencies of frontal lobe， parietal lobe， and BA7 area in the control group were increased than those before treatment， without statistically significant differences（P>0.05）.After treatment，the activation frequencies of frontal lobe，parietal lobe， and BA7 area in the experimental group were significantly higher than those before treatment（P<0.05）. There were no serious adverse events in both groups. Conclusion Thumbtack needle has a good effect on dysphagia after stroke.It can improve swallowing function，promote activation of brain regions related to swallowing function， and improve nutritional status with high safety.

[Key words] Thumbtack needle; Stroke; Dysphagia; Clinical efficacy; SSA score; Water swallow test score; Functional magnetic resonance imaging

腦卒中是突發且進展迅速的常見于臨床的腦出血性或缺血性疾病，具有發病、致殘、復發、死亡比例高的特點[1，2]。吞咽功能障礙是其常見并發病癥之一，發生率為64%～90%，可導致患者住院時間延長，家庭經濟負擔及病死率增加[3，4]。撳針是一種特殊的針灸針，可以埋入穴位長達24 h，起到長時間持續治療的作用[5]。目前，基于功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）用于觀察生理病理狀態下吞咽腦功能區的激活情況等研究已取得一定進展，不少研究也證實針刺具有影響特殊腦功能區變化的作用[6，7]。撳針治療吞咽功能障礙療效顯著，而其對功能磁共振成像影響的報道甚少，大多數研究局限于臨床療效的觀察[8]。為此，本研究運用撳針治療腦卒中后吞咽功能障礙患者，觀察患者治療前后的腦功能區變化，旨在闡明撳針發揮療效的部分中樞機制，尋求更為優化的治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經浙江省人民醫院醫學倫理委員會批準，采用前瞻性研究方法，收集2019年3～2021年3月浙江省人民醫院收治的118例腦卒中后吞咽功能障礙患者，按照入院編號將其分成試驗組（59例，入院尾號單數）和對照組（59例，入院尾號雙數）。試驗組男37例，女22例;年齡40～85歲，平均（71.12±4.23）歲;病程5～26 d，平均（15.21±8.33）d;體質量指數（22.74±2.12）kg/m2;合并血脂異常45例，高血壓42例，糖尿病17例。對照組男39例，女20例;年齡40～83歲，平均（70.28±4.19）歲;病程7～25 d，平均（15.92±8.01）d;體質量指數（22.27±2.45）kg/m2;合并血脂異常47例，高血壓44例，糖尿病19例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①參照《各類腦血管病診斷要點》[9]中腦卒中后吞咽功能障礙相關診斷標準，通過頭部CT檢查或核磁共振成像證實;②患者意識清醒且可以配合本次研究者;③病歷資料齊全者;④無嚴重的心臟、肝臟及腎臟功能不全者;⑤自愿參與本次研究，并且在知情同意書上簽字。排除標準：①有腦栓塞、短暫性腦缺血發作及蛛網膜下腔出血者;②妊娠期或哺乳期女性患者;③有惡性腫瘤、精神系統疾病及血液系統疾病者;④有中重度失語、咽喉局部病變、構音障礙者;⑤有出血傾向，不適合予以針刺干預者;⑥心臟安裝起搏器或支架者。

1.2 方法

所有患者均進行腦卒中的基礎治療，包括體溫控制、營養支持、抗血小板、溶栓、抗凝、血糖控制、血壓控制、神經保護等。對照組予以吞咽功能訓練，即根據患者吞咽功能評價結果，進行直接或間接吞咽訓練，直接訓練包括攝食訓練、咽部滯留食物去除訓練、吞咽技巧練習、屏氣吞咽訓練等，間接訓練包含咽部冷刺激、呼吸和咳嗽訓練、構音和聲帶內收訓練、喉部抬高訓練及口唇、舌、下頜、頰的運動訓練等，以上訓練每次30 min，每天1次，連續治療28 d。試驗組在撳針埋針之后同時進行吞咽功能訓練，撳針埋針步驟為：取穴舌三針，將患者穴位常規消毒，將一次性無菌撳針（華佗牌0.25 mm×2.0 mm，蘇州醫療用品廠有限公司）垂直埋入患者穴位，撳針保留24 h，隔日1次，連續治療28 d。

1.3 觀察指標及評價標準

①標準吞咽功能評估量表（standard swallowing function assessment scale，SSA）評分[10]：治療前和治療后進行評定。第1步：臨床檢查，包含患者意識、軀干和頭部控制情況、患者聲音強弱、自主咳嗽、咽反射、患者呼吸方式等，總分為8～23分。第2步：讓患者吞咽5 ml水，吞咽次數為3次，然后觀察患者吞咽時喉部運動及患者有無哽咽、咳嗽、聲音質量變化及患者有無口角流水，總分為5～11分。第3步：如上述無異常情況發生，則讓患者吞咽60 ml水，然后觀察患者吞咽所需要的時長、并注意患者有無咳嗽等情況，總分為5～12分。該量表最高分為46分，最低分為18分，分值越高提示患者吞咽功能越差。②洼田飲水試驗評分[11]：治療前和治療后進行評定。患者端坐，喝下30 ml溫開水，觀察患者所需時間及嗆咳嗆咳。Ⅰ級（計1分）：能夠順利的1次將水咽下;Ⅱ級（計2分）：分2次以上，能不嗆咳的咽下;Ⅲ級（計3分）：能1次咽下，但有嗆咳;Ⅳ級（計4分）：分2次以上咽下，但有嗆咳;Ⅴ級（計5分）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。③臨床療效[12]：無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定>Ⅲ級;有效：吞咽障礙改善明顯，飲水試驗評定Ⅱ級;顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級。臨床療效總有效率（%）=（顯效患者數+有效患者數）/總患者數×100%。④統計治療期間的不良反應，包括暈針、皮下血腫、斷針等。⑤fMRI檢查[13]：治療前和治療后予以檢查。患者取仰臥位，由醫生應用Magnetom Prisma 3.0T磁共振掃描儀（德國西門子公司）進行檢查，梯度切換率150 mT/（m·s），梯度場強度30 mT/m，用八通道頭顱線圈對患者頭部（由大腦頂葉至顱底）掃描，檢查過程中觀察并記錄患者吞咽動作時大腦的額葉、頂葉、BA7區激活頻率。⑥血清ALB、TP水平[14]：治療前和治療后進行外周血采集，采集量為2 ml，用離心機分離血清，采用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清ALB、TP水平，CMaxPlus光吸收型單功能酶標儀購自上海美谷分子儀器有限公司，試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗;計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的臨床療效比較

試驗組臨床療效總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后的SSA評分和洼田飲水試驗評分比較

治療前，兩組SSA評分和洼田飲水試驗評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組SSA評分和洼田飲水試驗評分較治療前顯著下降（P<0.05），試驗組兩評分下降程度優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后fMRI功能檢查結果比較

治療前，兩組額葉、頂葉、BA7區激活頻率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，對照組額葉、頂葉、BA7區激活頻率較治療前有所增加，但差異無統計學意義（P>0.05），試驗組額葉、頂葉、BA7區激活頻率較治療前顯著增加（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后的血清ALB、TP水平比較

治療前，兩組血清ALB、TP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組血清ALB、TP水平較治療前顯著增加（P<0.05），試驗組兩評分增加程度優于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應比較

對照組無不良反應發生，試驗組未見暈針、皮下血腫、斷針等不良反應發生。

3 討論

卒中后吞咽功能障礙可表現為飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙等，容易引起吸入性肺炎、營養失調、水電解質紊亂、因誤吸而導致窒息等嚴重并發癥，不能經口進食、流口水等還可能導致患者出現心理障礙，嚴重影響腦卒中患者康復進程和生活質量[15，16]。

對于腦卒中后吞咽功能障礙的治療，國外多采用現代康復訓練、藥物及電刺激等方法，國內近年來的研究大多結合中醫針灸方面的治療手段，如常規針刺、頭針、耳穴、電針、穴位注射、穴位埋線等，運用現代醫學和中醫療法相結合的方式，取得較好的療效，穴位選擇上以舌三針最為常用[17]。舌三針是靳瑞教授創立的靳三針中用于治療腦卒中后失語、吞咽障礙的一組穴位，有著較好的臨床效果[18]。撳針為針灸的一種特殊療法，能夠起到長時間持續治療的作用。研究顯示，應用撳針埋針侯氣治療卒中后吞咽功能障礙，結果顯示撳針組療效高于治療儀組[19]。另有報道提到，在神經肌肉電刺激治療的基礎上輔以撳針埋針治療腦卒中后吞咽功能障礙，治療2個療程后顯示患者吞咽功能較治療前明顯改善，且撳針聯合電刺激組的療效明顯優于單純電刺激組[20]。本研究顯示，試驗組臨床療效總有效率顯著高于對照組，提示撳針對腦卒中后吞咽功能障礙的療效較好，且兩組均無嚴重不良反應發生，提示其安全性好。此外，治療后兩組SSA評分和洼田飲水試驗評分較治療前顯著下降，且試驗組的下降程度明顯優于對照組，提示撳針能夠改善患者的吞咽功能。ALB、TP為臨床常用的營養狀況評價指標，腦卒中后吞咽功能障礙患者不能經口進食，容易引起機體不良的營養狀態[21]。本研究運用撳針干預發現其對患者營養狀態具有明顯的改善作用。吞咽是一種極其復雜的感覺運動，該項運動涉及到了大腦皮質及皮質下神經間的互相作用，腦卒中后吞咽功能障礙病人在進行吞咽活動時，大多數與吞咽功能關系密切的大腦皮質激活程度呈現出下降趨勢，故而不能進行完全的吞咽活動[22]。fMRI技術可以反映人體腦功能區的活動情況，研究顯示左側腦梗死后吞咽障礙患者左側中央前回、殼核腦區、島葉的激活范圍明顯縮小，其吞咽相關腦區的低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）數值顯著減低，并與患者Rosenbek滲透/誤吸分級具有正相關性[23]。本研究fMRI檢查觀察到，治療后，對照組額葉、頂葉、BA7區激活頻率較治療前有所增加，但差異無統計學意義，而試驗組額葉、頂葉、BA7區激活頻率較治療前顯著增加，撳針能夠促進腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能相關的腦區激活。

綜上所述，撳針對腦卒中后吞咽功能障礙療效較好，能改善患者吞咽功能，促進吞咽功能相關的腦區激活，提升營養狀況，安全性高。本研究尚有一些不足之處，如樣本量有限等，仍需在以后的實驗中進行補充。

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（收稿日期：2021-06-15）