不同通氣策略對老年胸腔鏡肺癌根治術患者術后譫妄的影響

劉成赟

[中國科學院大學深圳醫院(光明)麻醉科，廣東 深圳 518107]

胸腔鏡肺癌根治術是治療肺癌的主要手術方式，該手術需長時間進行單肺通氣（OLV），但是潮氣量過大易引起肺組織氣壓傷，從而引發肺部損傷、腦損傷等并發癥。肺保護性通氣策略（LPVS）可抑制機體出現氧化應激反應，但仍會導致嚴重肺部損傷，甚至加重心臟負擔[1]。老年患者進行OLV時可使通氣/血流比例失調，肺內分流增加，從而引發低氧血癥，甚至腦氧飽和度（rScO2）下降，而譫妄（postoperative delirium，POD）與腦氧代謝的下降關系密切，rScO2下降是引起POD的主要原因之一[2]。rScO2是監測腦氧代謝的關鍵指標，以rScO2為導向的LPVS可及時反映腦部氧供需平衡狀況和腦血流變化，進而有利于減輕因呼吸機造成的肺部損傷，提高腦循環調節能力[3-4]。本研究旨在探討不同通氣策略對老年胸腔鏡肺癌根治術患者術后POD的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數字表法將中國科學院大學深圳醫院(光明)2018年1月至2020年5月收治的68例擇期行胸腔鏡肺癌根治術的老年患者分為對照組（34例，給予LPVS）和觀察組（34例，給予以rScO2為導向的LPVS）。對照組患者中男性21例，女性13例；年齡62～73歲，平均（68.26±1.17）歲；疾病病程4～15個月，平均（10.41±0.89）個月。觀察組患者中男性19例，女性15例；年齡61～74歲，平均（68.65±1.02）歲；疾病病程7～14個月，平均（10.11±0.64）個月。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[5]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述相關診斷標準者；年齡60～75歲者；癌細胞未發生轉移者等。排除標準：有腦血管意外史者；入院半年內服用精神類藥物史者；合并其他肺部疾病者等。研究經院內醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者于術前禁水4 h、禁食8 h，術前均不使用藥物，入手術室后常規開放靜脈通道，并對心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和體溫進行實時監測。采用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20130093，規格：1 mL∶100 μg）靜脈滴注，0.5 μg/kg體質量，10 min后調整速度至0.2 μg/kg體質量至手術結束前30 min，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監測平均動脈壓（MAP）。rScO2監測：采用FORE‐SIGHT近紅外光儀（美國Brand CT公司，型號：CAS Medical Systems）將電極探頭貼于眉弓以上2 cm處，全程監測并記錄rScO2。超聲引導下行術側胸椎旁神經阻滯，在T5棘突下緣旁開2.5～3.0 cm處為穿刺點，給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規格：10 mL∶50 mg）20 mL。麻醉誘導：靜脈泵注0.05 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（EVER Pharma Jena GmbH，注冊證號H20160399，規格：1 mL∶5 mg），0.5 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713，規格：2 mL∶100 μg），0.3 mg/kg體質量苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術股份有限公司，國藥準字H20213438，規格：5 mL∶10 mg），0.2 mg/kg體質量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規格：10 mL∶20 mg），3 min后經口明視行雙腔支氣管插管（男37 Fr；女35 Fr），連接麻醉機并吸入氧氣，纖維支氣管鏡下雙腔管位置定位，行右側頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：靜脈泵注4～8 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格：10 mL∶100 mg）、0.1～0.25 mg/（kg·h）苯磺順阿曲庫銨注射液及0.1～0.3 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，注冊證號H20123422，規格：1 mg/劑），根據腦電雙頻指數（BIS）值調整藥量，監測BIS值并使其處于40～60之間。手術結束后將雙腔氣管導管拔除，之后送入麻醉恢復室。術后采用經靜脈自控鎮痛（PCIA），鎮痛泵藥物配伍：枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg體質量+鹽酸甲氧氯普胺[上海現代哈森（商丘）藥業有限公司，國藥準字H20044996，規格：1 mL∶10 mg]20 mg稀釋至100 mL，負荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，患者自控鎮痛（PCA）劑量3 mL，鎖定時間25 min。

對照組患者采用LPVS，由麻醉醫師根據常規監測指標對丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺酸順式阿曲庫銨輸注速率進行調整并通過補液及使用心血管活性藥物維持血流動力學平穩，雙肺通氣（TLV）期間設置潮氣量（VT）7 mL/kg體質量、呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、肺復張術，OLV期間設置VT5 mL/kg體質量、PEEP 5 cmH2O、肺復張術。肺復張術包括維持吸氣壓15、20、25 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，每個壓力水平做3次呼吸，45 min復張1次。觀察組患者應用以rScO2為導向的LPVS，通氣模式同對照組，嚴格參照rScO2的監測值調節術中麻醉藥物，維持rScO2>65%或較側臥雙肺基礎值下降≤ 20%，若術中出現低于此標準，則需及時采取調控措施，包括確定電極位置；調整麻醉深度；調整呼吸參數、使PaCO2略高于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；維持MAP波動小于基礎值的20%。當MAP下降幅度大于20%，參考CVP、尿量行容量治療，并根據情況使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。兩組患者均于術后觀察7 d。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術時間、OLV時間、失血量、補液量、麻醉恢復室停留時間、鎮痛泵按壓次數。②比較兩組患者麻醉誘導前（T0）、TLV后5 min（T1）、OLV 結束肺復張前（T2）、TLV 拔出氣管導管前（T3）rScO2水平的變化。③比較兩組患者T0～T3時氧化應激指標，分別采集兩組患者T0～T3時的靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用放射免疫法檢測血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。④比較兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量與肺不張、低氧血癥發生情況。⑤采用譫妄評估量表中文修訂版（CAM-CR）[6]評分評估兩組患者術后3、5 d POD發生情況，該評分包括注意障礙、意識障礙、急性起病、思維混亂、定向障礙、記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動、睡眠 -?覺醒周期的改變等11項，按照嚴重程度逐級評分，其中4分為嚴重，3分為中度，2分為輕度，1分為不存在，CAM-CR評分范圍為11～44分，其中>22分為發生術后POD。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數據是否服從正態分布，對于符合正態分布的計量資料以(±s?)表示，兩組間比較采用單因素方差分析或t檢驗；組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較觀察組患者補液量相較于對照組顯著增多，麻醉恢復室停留時間相較于對照組顯著縮短，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(?±s?)

表1 兩組患者圍術期指標比較(?±s?)

注：OLV：單肺通氣。

組別 例數 手術時間(min)OLV時間(min) 失血量(mL) 補液量(mL) 麻醉恢復室停留時間(min)鎮痛泵按壓次數( 次 )對照組 34 178.14±16.12 135.46±14.23 162.43±14.23 1 786.24±215.39 98.26±10.56 6.32±0.23觀察組 34 176.46±15.48 135.52±14.54 164.57±14.49 2 529.44±254.36 77.11±10.77 6.30±0.26 t值 0.438 0.017 0.614 13.002 8.176 0.336 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組患者血清rScO2水平比較與T0時比，T1～T3時兩組患者血清rScO2水平呈先降低后升高趨勢，其中T2時觀察組患者血清rScO2水平相較于對照組顯著升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清rScO2水平比較(?±s?，%)

表2 兩組患者血清rScO2水平比較(?±s?，%)

注：與T0時比，*P<0.05；與T1時比，#P<0.05；與T2時比，△P<0.05。rScO2：腦氧飽和度。

組別 例數 rScO2 T0 T1 T2 T3對照組 34 68.27±3.08 67.52±3.16 52.18±3.46*#64.24±3.46*#△觀察組 34 68.16±3.15 68.09±3.43 58.83±3.98*#65.48±3.54*#△t值 0.146 0.713 7.353 1.461 P值 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

2.3 兩組患者氧化應激指標比較與T0時比，T1～T3時兩組患者血清MDA水平呈逐漸升高趨勢，T3時觀察組患者血清MDA水平相較于對照組顯著下降，血清SOD水平均呈逐漸降低趨勢，T3時觀察組患者血清SOD水平相較于對照組顯著升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應激指標比較(?±s?)

表3 兩組患者氧化應激指標比較(?±s?)

注：與T0時比，*P<0.05；與T1時比，#P<0.05；與T2時比，△P<0.05。MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶。1 mmHg=0.133 kPa。

SOD(U/mL)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 34 4.12±1.65 6.26±2.31* 7.56±2.12*# 9.15±1.66*#△ 307.79±17.45 287.61±18.02*266.29±18.33*#240.26±19.88*#△觀察組 34 4.23±1.77 6.21±2.33* 7.37±2.22*# 8.36±1.47*#△ 308.03±17.66 288.72±18.11*267.15±18.25*#251.11±20.16*#△t值 0.265 0.089 0.361 2.077 0.056 0.253 0.194 2.234 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05組別 例數 MDA(nmol/mL)

2.4 兩組患者術中麻醉藥物使用劑量與術后并發癥發生情況比較觀察組患者肺不張、低氧血癥發生率相較于對照組顯著下降，差異均有統計學意義（均P<0.05），兩組術中麻醉藥物使用劑量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者術中麻醉藥物使用劑量與術后并發癥發生情況比較

2.5 兩組患者POD發生率比較術后3 d，對照組、觀察組患者POD發生率分別為38.24%（13/34）、14.71%（5/34）；術后 5 d，分別為 11.76%（4/34）、5.88%（2/34）；與術后3 d比，術后5 d對照組患者POD發生率顯著下降（χ2= 6.353），且術后3 d觀察組患者POD發生率顯著低于對照組（χ2= 4.836），差異均有統計學意義（均P<0.05）；而術后5 d觀察組患者POD發生率低于術后3 d及對照組，但差異均無統計學意義（χ2=0.637、0.183，均P>0.05）。

3 討論

腹腔鏡下肺癌根治術需長時間進行OLV，但會嚴重影響機體的呼吸循環，造成氣道壓升高、缺氧性肺血管收縮等現象。LPVS可減輕呼吸機對肺部所造成的損傷，促進血氧結合，改善氧合狀況，但仍會有動脈血氧分壓（PaO2）、rScO2下降的情況，對患者肺部造成一定程度的傷害[7-8]。

以rScO2為導向的LPVS需通過監測rScO2并調節VT< 5 mL/kg，當rScO2與基礎值比下降幅度在10%以上時，調節VT< 5 mL/kg體質量，或調節呼吸頻率使PaCO2上升至45～55 mmHg，當MAP低于基礎值的80%時，觀察CVP和尿量，適當調節補液量，并靜脈輸注去甲腎上腺素使其處于正常水平[9-10]。本研究結果顯示，觀察組患者麻醉恢復室停留時間相較于對照組顯著縮短，并發癥發生率相較于對照組顯著下降，提示以rScO2為導向的LPVS應用于老年胸腔鏡肺癌根治術中，可縮短麻醉恢復室停留時間，還可減少并發癥的發生。臨床研究顯示，麻醉期間行OLV可使肺內分流量增加，引發低氧血癥從而導致大腦缺血，使rScO2下降；同時rScO2下降與OLV引發的功能殘氣量下降、肺血管阻力增加有密切關系[11-12]。本研究中，T1～T3時兩組患者血清rScO2水平呈先降低后升高趨勢，其中T2時觀察組患者血清rScO2水平顯著高于對照組，說明老年患者行胸腔鏡肺癌根治術中多伴有rScO2下降，而以rScO2為導向的LPVS對rScO2進行監測可了解雙側額葉的血流灌注情況，術中應嚴格按照rScO2的監測值對麻醉藥物進行調節，采取調控措施，從而可減小rScO2的降低幅度，維持rScO2水平。

有相關研究分析了OLV時對術后多器官功能的影響，發現肺是最易受損的靶器官之一[13]。當肺組織受損時，體內氧活性基大量產生，與抗氧化失衡，從而破壞血管結構，導致肺組織損傷[14-15]。本研究中，T3時觀察組患者MDA顯著低于對照組，SOD顯著高于對照組，提示以rScO2為導向的LPVS應用于老年胸腔鏡肺癌根治術中，可減輕氧化應激反應，其原因在于，以rScO2為導向的LPVS通過相關有效措施的實施以維持腦氧供需平衡，減輕氧化應激反應，進而緩解肺損傷，產生肺保護作用[16-17]。

術中rScO2監測結果可在一定程度上反映患者腦功能情況，在OLV期間當rScO2> 65%或較側臥雙肺基礎值下降≤ 20%時，提示患者認知功能開始受損，從而導致POD的發生[18]。以rScO2為導向的LPVS通過干預、調節rScO2，降低其變化幅度，使其維持在適宜水平，擴張腦血管，增加腦血流與腦灌注，可穩定血流動力學指標，維持腦組織氧供與氧耗的平衡，避免了缺血、缺氧引起的神經損害[19-20]。本研究結果顯示，術后3 d，觀察組患者POD發生率顯著低于對照組，提示以rScO2為導向的LPVS應用于老年胸腔鏡肺癌根治術中，可降低POD的發生率。

綜上，以rScO2為導向的LPVS應用于老年胸腔鏡肺癌根治術中，可減小rScO2的降低幅度，維持rScO2水平，減輕氧化應激反應，降低POD發生率，還可有效降低患者并發癥的發生率，值得臨床推廣和應用。