治愈麻風病合并混合反應和妊娠1例

黃嚴

臨床資料

患者楊某某，女，19歲，晚孕。主訴“全身泛發紅斑無明顯痛癢2年余，出現結節6月余。”于2017年底確診為“麻風病”，筆者為其主管醫生。

體格檢查：體溫、脈搏、血壓、發育均正常，營養稍差，慢性病容，心肺功能正常，產檢未見明顯異常，宮底約處臍上2橫指，符合孕32W+。

皮膚科檢查：面部見多處浸潤性紅斑，全身泛發紅斑、斑塊，四肢見結節、水皰，背部皮損有丘疹，雙下肢皮膚干燥。左手畸形，功能障礙，左尺神經和左腓總神經有明顯腫大和壓痛，輕度左垂足。見四肢散發皮下結節，有明顯捏痛，訴偶有膝關節痛，曾有更多小結節，近期自行消退一些。

實驗室檢查：①血常規WBC7.05，RBC3.83，Hb94g/l，PLT300;②肝功能、尿常規、心電圖、血HIV、TRUST、TPPA均未見異常;③組織液查抗酸桿菌：常規部位加皮損共8處，全部陽性，細菌指數BI等于4.5。④病理診斷：抗酸染色強陽性，符合瘤型麻風診斷。⑤氨苯酚（DDS）易感基因HLA-B*1301陽性。

診斷：①LL型麻風病，②混合型麻風反應，③晚孕伴輕度貧血癥。

治療

經過皮膚科、婦產科、傳染病科等專家的會診，在知情同意的前提下，在盡量保證繼續妊娠的要求下開展治療。

2018年1月14日至1月25日治療方案：強的松片20mg，bid;利福平（下稱RFP）600毫克頓服沖擊治療;克拉霉素0.25克，bid;外用紅霉素軟膏。

1月25日，患者足月順產1名健康男嬰，產后母嬰隔離無接觸。

1月26日至3月1日治療方案：強的松片20mg， bid;RFP 600mg頓服再沖擊治療1次;B663（氯苯吩嗪片）頓服300mg，以后改為50mg，qd;克拉霉素0.25g，bid;繼續外用紅霉素軟膏。

2018年3月2日至2019年6月治療方案是：強的松片20mg，bid，后規范減量;每月RFP 600毫克頓服1次;B663頓服300毫克，50毫克每天;停用克拉霉素，改服左氧氟沙星0.2g，bid（共6個月）;外用紅霉素等抗生素軟膏。效果

患者于2018年1月14日開始服藥治療后，全身結節逐漸變小或消失，全身紅斑無擴大，浸潤程度稍減輕，除正常的孕期不適外，無特殊不適。

治療11天后，患者順產1名健康的男嬰。產后調整治療方案，治療1個半月后，細菌指數BI已降到3.5。之后病情逐漸好轉，于2020年初判愈。該患者所生小孩出生后，一直未見麻風病感染跡象。

討論

麻風病是一種古老的疾病，是由麻風桿菌感染引起的傳染病。此次研究病例是一名孕婦，其感染麻風且存在混合型麻風反應，孕期存在貧血癥，身體狀況與精神狀態欠佳，但要求保胎治療。治療難度主要有三大方面：①參考病例少。麻風病已經是罕見病，孕婦感染麻風病的病例極少，沒有針對孕婦感染麻風的公認現成治療方案。②不可用治療麻風的經典藥物—DDS。患者為孕婦，原則上分娩前不可用DDS，患者伴有貧血，不宜用DDS，更重要的是，患者經檢測后，DDS易感基因HLA-B*1301陽性，治療指南不允許該類患者使用DDS。③ 必須治療，但免疫功能紊亂，而且要盡量減少對胎兒的影響。孕婦孕期體內激素代謝波動大，免疫功能低下且容易紊亂，而發生混合型反應是指同時存在I型和II型麻風反應的癥狀，系由細胞免疫反應和體液反應同時參與的一種混合型反應，也是病人免疫功能紊亂的體現，這將增加治療難度。

目前，臨床對麻風病的治療，主要是針對麻風桿菌選擇治療藥物，例如氨苯砜（DDS）、B663、RFP、大環內酯類抗生素、喹諾酮類抗生素等，臨床對麻風反應的治療，主要是糖皮質激素（強的松等）、雷公藤、沙利度胺（商品名：反映亭，孕婦禁用）等。

DDS通過抑制麻風桿菌的二氫葉酸合成酶，影響細菌蛋白質的合成，清除體內病菌和炎癥因子，但會干擾葉酸的合成，而葉酸是孕中后期胎兒生長所需的營養物質。而篩查氨苯砜易感基因陽性的患者，如果服用氨苯砜，會誘發嚴重的藥物性過敏反應——DDS綜合征，嚴重者會危及生命。因此，妊娠和氨苯砜易感基因陽性不可服用氨苯砜，容易加重病情，造成流產。B663主要治療對DDS耐藥的麻風桿菌感染，該藥物是一種亞氨基酚嗪染料，通過結合麻風分歧桿菌的DNA，抑制DNA轉錄，發揮抑菌作用，高效發揮抗炎效果，改善麻風結節性紅斑。RFP是從利福霉素B獲取的半合成廣譜抗生素，可以抑制細菌核糖核苷酸合成與轉錄，阻止麻風桿菌DNA與蛋白質合成，是最有效的抗麻風桿菌藥物，而且安全性高、耐藥性較低，同時RFP是麻風病預防性治療的藥物。但RFP對孕婦來說屬于C類用藥，孕婦不可輕易使用。克拉霉素是大環內酯類抗生素，通過抑制細胞核蛋白50S亞基的結合，可以阻止蛋白質合成，進而發揮抗菌作用，對麻風桿菌也具有顯著殺菌作用。左氧氟沙星可以抑制麻風桿菌DNA拓撲異構酶Ⅳ與螺旋酶的活性，影響其DNA形態結構與功能，阻止麻風桿菌的繁殖。

麻風分歧桿菌對周圍神經具有親和性，直接損傷自主神經纖維，引起感覺神經受累而導致肢體組織畸形、感染，提高傷殘率，而本病例皮膚和周圍神經病變癥狀較嚴重，故采用糖皮質激素藥物，調節機體免疫功能和代謝。強的松片具有較強的抗炎、抗過敏、修復受損神經的作用，副作用少，配合大量抗菌藥物使用，可以起到降低毛細血管壁與細胞膜通透性的作用，減少炎性因子滲出，抑制毒性物質的生成與釋放，減輕麻風病引起的免疫應答反應，進而阻止麻風分歧桿菌對皮膚和周圍神經的損害。

采用RFP沖擊治療和中等量糖皮質激素治療，同時應用克拉霉素治療該病例。通過治療，有效緩解本病例的癥狀，控制病情發展，使其順利產下胎兒。分娩后，立即給予本病例加服B663，再改用氧氟沙星替代換克拉霉素，更好的控制了病情。其原因為，B663是麻風病標準治療方案的必備藥物，但也存在一定的不良反應，例如食欲減退、腹痛、惡心、腹瀉等胃腸道癥狀，屬于孕婦禁用，只能產后使用。由于克拉霉素抗菌活性較低，且略低于左氧氟沙星，長期用藥可能產生耐藥性，因此采用左氧氟沙星替代克拉霉素。左氧氟沙星可以阻止麻風桿菌的繁殖，使麻風桿菌失活，整體上提高治療效果。因左氧氟沙星類會干擾胎兒的骨骼發育，屬于孕婦禁用，故改為產后使用。

總之，該病例能取得良好的療效，說明采用RFP、中等量糖皮質激素、克拉霉素等藥物治療晚孕的麻風病人——包括合并麻風反應，分娩后加用B663，改用左氧氟沙星替換克拉霉素。以上治療方案具有可行性與安全性。

參考文獻：

[1]李四新，周志剛，張國新.注射用頭孢唑肟鈉聯合夫西地酸乳膏治療麻風病后遺潰瘍的療效觀察[J].中國醫院用藥評價與分析，2017，17（11）：1499-1500+1503.

[2]沈云章，楊紅霞，竺璐，等.麻風病院患者用藥情況及合理性分析[J].中國現代醫生，2020，58（11）：95-98+102.

[3]趙蕾，李璐.抗麻風分枝桿菌藥物的作用機制及其臨床使用的研究進展[J].抗感染藥學，2017，14（2）：241-244.

[4]顧秋琳.聯合使用復方利多卡因乳膏、加巴噴丁膠囊及強的松片治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察[J].當代醫藥論叢，2014，12（19）：130-131.