噴霧法在緩解ICU無創正壓通氣患者口渴癥狀中的應用

曹燕華，毛燕君，葛吉徽，史蘇霞

（同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433）

由于受自身疾病、治療方法及重癥監護室特殊環境的影響，患者在入住ICU 期間舒適度體驗較低，口渴就是其中一種痛苦感強烈且容易被忽視的常見癥狀[1]。有研究發現，70%～80%的患者在接受機械通氣后會出現強烈的口渴癥狀，且患者的口渴痛苦感明顯[2]。臨床實踐及相關研究均表明，在ICU內接受無創正壓通氣的患者口渴發生率高[3]，且與患者接受正壓通氣的時間、是否首次使用呼吸機、呼吸頻率、面罩匹配度等因素有關[4]。無創正壓通氣是指無需建立人工氣道，經面罩包繞面部或經鼻罩包繞鼻部，并連接呼吸機進行正壓通氣的方式。患者的良好配合是實施無創正壓通氣的必要條件。本研究通過對在ICU 內接受無創正壓通氣的患者應用噴霧法，旨在緩解患者口渴癥狀、提高其對無創正壓通氣治療的依從性，并取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2020 年1－12 月收治于同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸重癥監護室的患者作為研究對象。納入標準：①符合無創正壓通氣指征（患者具有較好的意識狀態、咳痰能力、自主呼吸能力，血流動力學穩定）；②預計接受無創正壓通氣時間>72 h；③能正常交流并配合研究；④自愿接受噴霧法；⑤年齡≥18 歲；⑥無創正壓通氣模式為自主呼吸通氣模式（S模式）或后備控制通氣模式（T 模式），吸氣末正壓設定為12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、呼吸末正壓設定為4 cmH2O，呼吸頻率設定為20 次/min，均選用雙水平呼吸治療儀；⑦采用面罩進行無創正壓通氣。排除病情嚴重、氧飽和度<90%的患者。剔除因病情惡化等原因中途退出者。本研究已獲得醫院倫理委員會批準（Q21-241Y）。最終納入患者153 例，并按入院時間先后順序進行分組。將2020 年1－6 月入院的74 例患者設為對照組，將2020 年7－12 月入院的79 例患者設為觀察組。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病診斷、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ，APACHE-Ⅱ）[5]、病程等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

?

1.2 方法

1.2.1 干預方法兩組患者均接受無創正壓通氣的常規護理。①疾病及飲食運動宣教指導。護士向患者講解疾病病因及誘發因素；指導患者選擇低鹽、低脂飲食，避免進食產氣、辛辣的食物，多進食高蛋白、高纖維及易消化食物；同時向患者發放康復手冊，指導其規律活動、定時休息；②呼吸指導。選擇合適的面罩，保持固定帶松緊適宜，以不漏氣為宜。指導患者正壓通氣時用鼻呼吸，避免張口呼吸、說話，并減少吞咽動作以防腹脹。護士需及時清除患者口咽部分泌物，以防止引起其口咽干燥；③口腔護理。指導患者保持口腔足夠濕化和水分攝入。護士每小時用棉簽蘸水的方法濕潤患者口腔；晨、晚間護理時，用復方氯己定含漱液棉球為患者進行口腔護理，并協助其用吸管吸取50 mL常溫飲用水漱口。④其他。維持室內溫度在18～22℃，濕度維持在50%～60%。密切觀察患者病情，指導患者避免劇烈咳嗽，防止氣胸。同時，針對患者的實際情況給予心理護理，鼓勵患者配合治療。觀察組在以上常規治療及護理的基礎上增加噴霧法，具體內容如下。

1.2.1.1 成立研究小組經初期準備、人員報名及篩選，最終成立研究小組，包括副主任醫師1 名、主治醫師2名、副主任護師1名、主管護師6名、護師5名，團隊成員均來自呼吸重癥監護室。副主任醫師和副主任護師負責噴霧法干預方案的制訂及技術培訓，主治醫師負責患者病情處理及安全評估，主管護師及護師負責病情評估、方案的落實及相關資料的收集和記錄。

1.2.1.2 物品準備住院期間向所有觀察組患者發放專用的一次性噴霧瓶，瓶身上用記號筆注明患者的床號、姓名及“常溫飲用水”字樣。噴霧瓶由我院設備科統一采購，噴頭直徑0.5 cm，噴壺高14.5 cm，瓶身直徑3.8 cm，容量為100 mL，為PPU 材質。病房內備常溫飲用水，且飲用水管理需符合醫院感染控制要求（每日更換新的飲用水晾涼備用，當日未用完的飲用水一律棄去；容器每日清洗、每周消毒）。研究小組成員每日使用專用漏斗向噴霧瓶內灌注飲用水，每次裝水80 mL左右，并根據患者使用個情況及時補充。若噴霧瓶在使用過程中發生損壞則及時予以更換。

1.2.1.3 實施噴霧法醫師開具無創正壓通氣治療醫囑后，研究小組成員為患者設置無創呼吸機參數，面罩選用多功能機械通氣面罩（上海中山醫療科技發展公司，型號為ZS-MZ-A）。每日8:00，小組成員負責棄去前日患者噴霧瓶內多余的飲用水，并先用流動水清洗、再用流動冷開水清洗噴霧瓶后裝入常溫飲用水。準備工作就緒后，實施噴霧法。①操作前洗手。②打開噴霧瓶，并將防塵帽置于患者床旁桌上備用。③操作者站于患者右側，用右手打開患者無創呼吸機的左側頭帶，并給予患者鼻導管吸氧，遵醫囑設置氧流量。④操作者右手持噴霧瓶；左手調整面罩，使面罩右側貼緊患者面部皮膚，面罩左側開口約呈45°。⑤囑患者張口，并向其舌中心方向噴霧，噴射方向與舌平面呈45°。以噴嘴按壓到最低處為1 次噴量[6]，每次噴霧基數為3噴，每噴間隔10 s，每噴容量約1 mL。⑥每2 h 噴霧1次，具體可根據患者的耐受情況及需求等調整噴霧次數。操作過程中注意觀察患者相關指標，如血氧飽和度下降至90%及以下，應及時停止操作，并為患者取下鼻導管，戴上面罩；操作過程中，注意觀察患者有無嗆咳等情況發生，如發生嗆咳應立即停止操作，匯報醫師并做好急救準備。針對嗆咳患者，護士需做好交接班，并可適當調整每噴容量至0.5 mL，以避免再次發生嗆咳。

1.2.2 觀察指標及評價工具

1.2.2.1 口渴程度采用數字評分法（Numerical Rat?ing Scale，NRS）評價患者的口渴程度。NRS 是被臨床廣泛使用的方便、易理解的自我感受評價方法。具有良好的信度和效度。此次研究采用0～10 分法評價患者的口渴程度。即0分表示“無口渴”，1～3分為“輕度口渴”，4～6 分為“中度口渴”，7～10 分為“重度口渴”[7]。

1.2.2.2 口渴痛苦程度采用刁齊翔等[8]漢化的中文版口渴痛苦量表（the Thirst Distress Scale，TDS）評價患者的口渴痛苦程度。中文版TDS 由7 個條目組成，采用Likert 5級計分法，“非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”分別計1～5 分，總分7～35 分。各條目得分之和即為量表總分。分數越高代表患者的口渴痛苦程度越嚴重。相關報道顯示，中文版TDS 的Cron?bach’sα系數為0.825，重測信度為0.860[8]。

1.2.2.3 焦慮抑郁狀態采用醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）評價患者的焦慮抑郁狀態。HAD 是國際上普遍使用的焦慮抑郁自評量表[9]，包括焦慮和抑郁情緒自評兩部分。每部分均由7 個問題組成，采用Likert 4 級計分法，單號問題評分相加為焦慮得分，雙號問題評分相加為抑郁得分。分數越高，則代表患者有焦慮、抑郁的可能性越大。總分0～7分為“無焦慮抑郁癥狀”；8～10分為“可疑有焦慮或抑郁癥狀”；11～21 分為“肯定存在焦慮或抑郁癥狀”。

1.2.3 資料收集方法相關問卷評分均由研究小組成員完成收集。具體評價時，向患者解釋各量表內容，并將各條目讀給患者聽，囑患者通過點頭示意進行選項選擇，調查者再次復述核實后確認選項。于患者使用無創呼吸機前（上機前）及醫師開具停止無創正壓通氣醫囑后（撤機時）分別評價兩組患者的口渴NRS、TDS及HAD。同時，持續無創正壓通氣期間（戴機期間）每日10：00 及15：00 評價患者口渴NRS 及TDS。取各次得分的均值作為患者各量表的最終評分。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組74 例患者共評估742 次，對照組79 例患者共評估786 次。正壓通氣期間及正壓通氣結束時，觀察組患者的NRS口渴評分、TDS得分均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。正壓通氣結束時，觀察組患者的HAD得分低于對照組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

3.1 噴霧法可緩解ICU 無創正壓通氣患者的口渴癥狀口渴是一種想要飲用液體的主觀感受[10]。ICU 患者普遍存在口渴[11-12]，且患者往往回憶口渴癥狀經歷是痛苦的[13]。臨床常用于治療口渴的方法有病因治療、藥物治療、非藥物治療、中醫治療及心理治療[14]。藥物及病因治療常用于糖尿病、口腔干燥綜合征、腎衰竭及心力衰竭等患者；而非藥物治療如口腔護理、棉簽濕潤法、漱口液漱口、噴霧劑及咀嚼口香糖等措施，又由于保濕持續時間短，往往不能有效緩解患者口渴癥狀[15]。棉簽濕潤法因其每次沾水量有限，且棉棒較硬，操作過程中可能會對患者的口腔黏膜造成損傷；另，棉簽的棉絮容易脫落引起患者誤吸，尤其在機器送氣的過程中可造成患者因棉絮進入氣道而窒息的情況[16-17]。噴霧法通過將水變成霧狀，從而可起到快速濕潤患者口腔的作用[18]。經噴霧瓶噴出的水霧具有顆粒小、分布均勻等特點，可在口腔內形成一層水霧膜，且噴霧的面積大，可充分濕潤口腔黏膜，同時由于每一噴是定量的，可有效減少患者嗆咳的發生。如表2 所示，持續無創正壓通氣期間，對照組患者的口渴評分及痛苦程度評分均較觀察組更高（P<0.05），即觀察組患者的口渴體驗沒有對照組明顯。這也說明使用噴霧法可以緩解持續無創正壓通氣患者的口渴癥狀。另有報道表明，噴霧法干預可有效降低患者的口渴發生頻率、強度、痛苦程度和持續時間，可有效避免患者過量飲水而導致攝入水量過多及飲水過程中發生嗆咳[18]。

3.2 噴霧法可改善ICU 無創正壓通氣患者的焦慮抑郁情緒無創正壓通氣是呼吸系統疾病治療的常用方法，患者的配合度也決定了治療效果[19]。無創正壓通氣過程中，患者往往會產生腹脹、恐懼、口渴等不良反應，且受無創正壓通氣治療時間、吸氣末壓力、呼氣末壓力、呼吸頻率及氧流量等的影響，口腔黏膜干燥嚴重，唾液量消耗增多，容易導致患者情緒緊張，進而加重口渴等不適癥狀[20]。有研究顯示，患者使用無創正壓通氣的依從性小于85%[21]。相關不良反應如得不到及時干預可導致治療效果差、醫療資源浪費等[22]。HAD 評測結果與患者無創正壓通氣過程中人機配合程度及依從性之間存在關聯，HAD 結果提示患者的情緒穩定程度越好，則無創正壓通氣過程中人機對抗程度越低，患者依從性越好[9]。如表2 所示，在結束無創正壓通氣時，觀察組患者的口渴程度和口渴痛苦感均低于對照組患者（P<0.05），且HAD 得分也低于對照組（P<0.05）。這說明噴霧法有助于緩解患者的口渴癥狀，可提高其治療依從性，減少不良反應及口渴痛苦感，從而使患者的心理狀況也在一定程度上得到改善。

表2 兩組患者不同無創呼吸機治療階段口渴情況及焦慮抑郁評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者不同無創呼吸機治療階段口渴情況及焦慮抑郁評分比較 （分，±s）

?

4 小結

噴霧法可以有效緩解ICU 無創正壓通氣患者的口渴程度和口渴痛苦感，有利于改善患者的焦慮抑郁情緒。但本研究在實施過程中，為避免患者誤吸棉絮及取下無創呼吸機面罩時產生的血氧飽和度降低，需要研究小組護士全程參與，可能會增加一定的人力成本。另外，本研究僅對兩組患者的口渴程度和口渴痛苦感做了比較，未比較兩組患者口渴發生頻率及持續時間等。今后研究可開展深入探討，以進一步驗證噴霧法對緩解無創正壓通氣患者口渴癥狀的效果。