癌癥患者經濟毒性的研究進展

董 奧，張智月，王曉梅，冉 明，李 巖，張國琴

（1. 石河子大學醫學院護理系，新疆 石河子 832000；2. 內蒙古醫科大學護理學院，內蒙古 呼和浩特 010000）

目前，癌癥已成為全球第二大公共衛生問題，也是導致人類死亡的第二大原因[1]。據統計，中國每年的癌癥醫療支出超過800 億人民幣。預計到2030 年，全球癌癥成本將達到47 萬億美元。癌癥不僅給政府和社會帶來了超負荷的成本，而且還造成了個人的經濟損失[2]。國家癌癥中心于2012－2014年開展的城市癌癥早診早治項目顯示，在被調查的14 594 例癌癥患者中有77.6%認為疾病治療給其帶來了沉重的經濟負擔[3]。近年來，隨著新型治療技術的發展和抗癌藥物的應用，癌癥患者的生存期顯著延長，但也帶來了高額的醫療成本。癌癥治療造成的經濟負擔及其對患者的影響等被定義為經濟毒性。與醫學毒性相似，經濟方面的毒性也會影響患者的生活體驗、治療依從性等，進而影響其生活質量和治療效果[4]。本文從經濟毒性的概念、評估工具及影響因素、干預措施等方面進行綜述，旨在為進一步開展癌癥經濟毒性的相關研究提供參考。

1 經濟毒性的概念

經濟毒性（financial toxicity，FT）一詞最早出現在2012 年Bullock 等[5]針對癌癥患者對護理成本溝通態度的研究中。Bullock 等建議將癌癥治療的成本討論概念化為經濟毒性。2013 年，Zafar 等[6]進一步闡述了經濟毒性的概念。隨著治療手段的增加和新型抗癌藥物的應用，癌癥患者的死亡率有了明顯降低，但醫療費用卻迅速上升，并對患者生活產生了一定影響。這種影響與癌癥化療產生的藥物毒性相似，也會降低患者的生活質量，影響后續的治療和護理。因此，亟須一個新的術語來描述癌癥相關經濟負擔對患者治療、生存所造成的影響，就此提出了經濟毒性的概念。目前，相關領域對于癌癥治療的經濟影響仍缺乏足夠重視，未能將其與藥物毒性等同看待。

2 癌癥患者經濟毒性現狀

相關研究表明，多數癌癥患者均體驗到疾病治療帶來的經濟毒性。Mejri 等[7]的一項對180 例突尼斯癌癥患者的調查顯示，有80.4%的患經歷了經濟毒性。許可等[8]對222 例肺癌患者的調查顯示，76.6%的患者報告了經濟毒性。景靜鳳[9]對166 例乳腺癌患者的調查結果顯示，50%的患者存在經濟毒性。有學者在東南亞國家聯盟地區開展的一項前瞻性縱向研究[10]顯示，9 513 例初步被診斷為癌癥的成年患者，在診斷1年后，其中48%的患者認為經歷了經濟毒性。Gordon等[11]通過對25 篇經濟毒性相關研究的薈萃分析表明，不同測量方式得到的癌癥患者經濟毒性也不盡相同。如使用貨幣測量，28%～48%的患者具有經濟毒性；如使用主觀及客觀問題進行測量，則有16%～73%的患者具有經濟毒性?，F有數據表明，經濟毒性由客觀的經濟負擔和主觀的經濟困擾兩方面共同構成?？陀^的經濟負擔是因癌癥治療產生的直接費用，從疾病診斷開始產生，并會隨著時間的推移而增加。且這種經濟負擔是相對于癌癥患者家庭的收入和資產而言的。隨著癌癥相關支出的增加和財富的減少，主觀上的經濟困擾隨之而來?？陀^的經濟負擔反映的是癌癥治療、護理的結果，主觀的經濟困擾反映的則是癌癥患者因客觀經濟負擔而產生的負面情緒、不適體驗和心理壓力[12]。

3 經濟毒性的測評工具

目前經濟毒性的測量方式主要包括3 種：貨幣測量、客觀問題集測量和主觀問題集測量。3 種測量方式分別衡量經濟毒性的不同方面。貨幣測量用于量化客觀經濟負擔，客觀問題測量用于了解患者對經濟負擔的應對方式，而主觀測量則用于評估經濟負擔帶來的痛苦水平及實際影響。

3.1 貨幣測量即患者自付醫療費用占家庭收入的百分比。Davidoff等[13]認為，在癌癥診斷期間和隨后的1 年中，患者的醫療支出占其家庭收入的比重大于20%，即可判斷為存在經濟毒性。

3.2 客觀問題集測量即關于減輕經濟負擔的切實解決方案。梅奧醫學中心Khera[14]提倡根據常見不良反應事件標準（common terminology criteria for adverse events, CTCAE）來編制評估經濟毒性的相關量表，并將經濟毒性分為輕度（1 級）、中度（2 級）、嚴重（3 級）和危及生命（4 級）4個等級，詳見表1。

表1 梅奧醫學中心癌癥經濟毒性分級標準

3.3 主觀問題集測量即患者感知經濟負擔與心理影響的問題集。主觀問題集分為經濟毒性特異性量表與包含經濟毒性相關條目的量表。常見的經濟毒性特異性量表包括以下7 種，包含經濟毒性相關條目的主要評估量表見表2。

表2 含經濟毒性相關條目的主要量表

3.3.1 社會經濟幸福感量表（Socioeconomic Well-Be?ing Scale，SWBS）該量表由美國學者Head 等[15]于2008 年基于科爾曼的社會階級理論研制而成，用于測量經濟狀況對癌癥患者生活質量的影響。SWBS 共17個條目，包含物質資本（8 個條目）和社會資本（9 個條目）2 個子量表，采用Likert 5 級評分法，總分0～68 分。該量表具有較好的信效度，常與生活質量量表聯合使用。目前，SWBS只有英文版，應用較為局限。

3.3.2 乳腺癌患者財務調查清單（Breast Cancer Fi?nances Survey，BCFS）該表改編自Given 等[16]于1994 年發表的評估工具，共42 個條目，包括與癌癥相關的經濟負擔、經濟困難和自付醫療費用3 個方面。其中，與癌癥相關的經濟負擔主要涉及工作狀況（包括生產力、工作質量和數量）；經濟困難涉及患者及配偶/伴侶收入的變化、需要找第2 份工作、出售財產或借錢，因經濟導致的改變生活方式等。BCFS是最早針對癌癥患者經濟狀況的評估工具之一，量表條目較多，主要用于乳腺癌患者，目前只有英文版，且無確切的信效度報告。

3.3.3 患者報告結局的經濟毒性綜合評分量表（Com?prehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures，COSTPROM）該表由芝加哥大學學者Souza 等[17]于2015年編制，是目前應用最廣泛的經濟毒性評估量表。我國學者于慧會等[18]2017 年將其進行了漢化。漢化版COST-PROM 仍包含原量表的11 個條目，分為積極財富狀況（4個條目）和負面心理社會反應（7個條目）2個維度，涉及客觀問題、主觀問題以及與工作相關的問題。量表采用Likert 5 級評分法，總分0～44 分，得分越低表明經濟毒性越嚴重[19]。漢化版COST-PORM 內容效度為0.820，Cronbach’s α系數為0.889。

3.3.4 經濟毒性指數調查問卷（Financial Index of Toxicity Questionnaire，FITQ）該問卷由加拿大學者Hueniken 等[20]于2020 年編制，共9 個條目，包含經濟壓力（3 個條目）、財務緊張（4 個條目）和生產力損失（2 個條目）3 個維度。條目1、2、4、5、6 采用Likert 4 級評分法，條目3 采用Likert 5 級評分法，條目7～9 為“是”或“否”兩分類選項。FITQ總分0～100分，得分越高表明患者經濟毒性越嚴重。Hueniken 在430 例頭頸癌患者中驗證該量表的Cronbach’s α 系數為0.773，重測信度為0.700。目前，FITQ尚無中文版。

3.3.5 經濟毒性16 項問卷（Financial Toxicity 16 Questionnaire，FT16）該問卷由意大利學者Bordon?aro 等[21]于2020 年編制，共16 個條目。Bordonaro 將其應用于30 例肺癌和胰腺癌轉移患者，得到該問卷的Cronbach’s α 系數為0.770。目前，對于FT16應用的報道較少，未見其確切的信效度報告及計分方法，其適用性有待驗證。

3.3.6 抗擊經濟毒性的患者報告結果（Patient-Re?ported Outcome for Fighting Financial Toxicity，PROFFIT）該工具由意大利學者Riva 等[22]于2020年編制，是第一個用于測量公共醫療保健系統癌癥患者經濟毒性的評估工具，共16個條目，由7個經濟毒性分數項目及9 個評估經濟毒性的項目組成。經濟毒性分數項目包括每月花費、經濟來源、未來問題、醫療保健、休閑活動、必需品、工作能力；評估經濟毒性的項目涉及交通（2 個條目）、醫療花費（4 個條目）和衛生人員的支持（3 個條目）3 個方面。Riva 在意大利10 個臨床腫瘤中心184 例癌癥患者中應用PROFFIT 得到的Cronbach’s α 系數為0.870，重測信度為0.810。目前PROFFIT只有意大利文和英文版本。相關研究者計劃進行更大規模的研究來確認PROFFIT 的標準，需進一步關注其報道。

3.3.7 癌癥患者社會毒性評估工具（Social Toxicity Assessment Tool for Patients with Cancer，STATC）該量表由沙特阿拉伯學者Jazieh 等[23]于2021 年研制，用于評估癌癥對患者家庭成員及社交關系、社交活動的影響。STAT-C 由13 個項目組成，涉及社會關系（8個條目）、社會活動（2個條目）和經濟影響（3個條目）3 個維度。STAT-C 采用Likert 5 級評分法，選項設置為“非常不同意、不同意、不知道、同意、非常同意”，分別計-2～2分，總分-26～24分。量表的內容效度為0.870，重測信度為0.660，各維度的Cronbach’s α 為0.770～0.810。目前STAT-C 只有阿拉伯語版，且應用較少，其有效性和適用性還需進一步驗證。

4 癌癥患者經濟毒性的影響因素

4.1 患者疾病狀況經濟毒性與腫瘤部位、分期、治療方式等密切相關。惡性腫瘤侵襲性強、病情發展快、易發生轉移；中晚期癌癥患者手術后常需要進行放療及化療，治療周期長、方案較為復雜，經濟毒性更為顯著。2010 年全美健康調查（the National Health Inter?view Survey，NHIS）結果顯示，1 556 例癌癥患者中，存在復發、轉移及接受化療、放療的患者存在經濟負擔的比例更高[24]。同時，使用新型治療技術、抗癌藥物也會在不同程度上增加經濟毒性。Lauzier 等[25]對585 例前列腺癌患者的調查顯示，使用特異性激素治療的患者治療成本更高。Giordano 等[26]對14 643 例乳腺癌化療患者的研究顯示，即使在療效相似的方案中，治療成本也大不相同：在接受蒽環和紫杉醇類藥物治療的患者中，不同輔助化療方案費用相差近1.4 萬美元；對于接受以曲妥珠單抗靶向治療的患者來說，不同輔助治療方案費用相差接近2 萬美元。景靜鳳[9]對166 例乳腺癌患者的調查顯示，更晚的癌癥分期是經濟毒性的最強預測因子。田夢媛等[27]對湖北省城鄉居民抗腫瘤靶向藥物的可負擔性評價研究顯示，部分抗腫瘤靶向藥物即便是降價50%后再經醫保報銷，對相當一部分患者來說依然是災難性的支出。

4.2 患者一般情況多項研究顯示，患者的年齡、工作狀況、收入、教育程度、居住地等都會影響經濟毒性[28]。年輕患者由于儲蓄較少，更容易成為經濟毒性的易受累人群。Yabroff 等[29]對1 202 例成年癌癥患者的研究顯示，18～64 歲癌癥患者的物質經濟困難、心理經濟困難比65 歲以上患者更常見。而失業既是經濟毒性帶來的副作用，也是患病和經濟困難之間的重要介導因素。癌癥治療導致患者的工作能力受到不同程度影響，如日常活動受限、工作時長減少或不能工作等，可導致收入減少和潛在的失業，而失業則可能影響保險的可用性以及支付醫療和基本日常需求能力。Shankaran 等[30]對555 例結腸癌化療患者的調查顯示，患者因治療每年喪失勞動的天數大于22.3 d，長期的低收入與高支出導致部分患者借債、無力支付醫療費用。Pearce 等[31]對荷蘭2 931 例癌癥患者的研究顯示，就業是經濟毒性最重要的社會經濟預測因素；受教育程度高的患者經濟毒性風險更小，應其有更多的就業機會，且往往會提早重返工作崗位。良好的經濟基礎是癌癥治療的保障，美國癌癥協會一項全美代表性樣本調查顯示，新診斷的癌癥患者每年平均醫療費用為16 910 美元，而非癌癥患者每年的平均醫療費用則為3 303 美元[12]。此外，治療后階段可能會充斥著昂貴的后續檢查、篩查，以及可能持續一生的昂貴藥物。Kim?man 等[10]的一項針對4 584 例癌癥患者的隊列研究發現，較低的經濟收入與更高的死亡記錄、治療中斷及財務災難有關。Ripamonti[32]和Baili 等[33]的研究顯示，癌癥的治療和護理多在癌癥中心進行，距離治療中心較遠的患者因需要通勤或搬家接受治療，因此經濟毒性水平更高。許可等[8]對222例肺癌患者的調查顯示，較高年齡、退休、事業單位工作、購買商業保險、家庭儲蓄較充足的患者經濟毒性水平更低。尹航等[34]基于2013 年第五次國家衛生服務調查的研究顯示，經濟收入低、住院天數長的癌癥患者經濟風險較高。

4.3 醫療保險因素缺乏醫療保險及具有不同類型醫療保險均有可能受到經濟沖擊。Bernard 等[35]對美國醫療支出小組調查的癌癥患者負擔分析顯示，私人非團體保險、缺乏保險覆蓋的癌癥患者經濟毒性風險更大。我國的社會基本醫療政策主要包括城鎮職工醫療醫保、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險（簡稱“新農合”），參保的主體、籌資途徑和比例也各不相同，保障服務范圍各異，覆蓋的病種、補償的醫療服務目錄和藥品目錄相差較大，補償也不盡相同。胡廣宇等[36]研究顯示，對于腫瘤患者均次住院費用，城鎮職工醫療保險自付醫療費用比例最低，其次是城鎮居民醫療保險，新農合自付費用相對較高。員浩雅等[37]一項對4 種癌癥長期治療費用的研究顯示，不同醫保類型對長期治療費用有顯著影響，城鎮職工醫療保險保障能力較強，新農合的保障水平較低。

5 降低癌癥患者經濟毒性的干預措施

5.1 政策支持美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）于2007 年成立了癌癥護理成本工作組。2013 年該小組更名為癌癥護理價值工作組，其任務包括引導醫師討論與推薦治療相關成本的重要性，授權患者提出與其治療選擇的預期成本相關的問題，確定癌癥護理成本上升的驅動因素，并最終制定政策立場，幫助患者以最低的成本更平等地獲得最高質量的護理。ASCO 通過強調臨床獲益（功效）、毒性（安全性）、治療成本（效率）3 個關鍵要素來定義癌癥護理的價值，提倡以患者為中心、安全、有效、及時、高效、公平的醫療服務[38]。歐洲腫瘤內科學會（Eu?ropean Society for Medical Oncology，ESMO）于2015 年研發了臨床受益量表（Magnitude of Clinical Benefit Scale，ESMO-MCBS），用來評估新型治療方案的臨床獲益程度，旨在幫助促進腫瘤醫師與患者就臨床益處和成本進行共同決策[39]。我國通過不斷完善醫療保險制度和加快構建多層次醫療保障體系來應對醫療保障財務風險。2015 年國家開始推廣城鄉大病醫療保險。2017 年人力資源社會保障部將36 個藥品納入了國家基本醫療保險中，其中包含了15 個腫瘤藥品，解決了部分患者的迫切需求。2021 年國家醫保藥品目錄內新增了17 種抗腫瘤藥物，其中16 種均為創新藥品，進一步擴大了腫瘤患者的醫療保障范圍[40]。

5.2 醫患溝通醫務工作者在提供高質量治療及幫助患者減輕經濟壓力方面均發揮著重要作用。Irwin等[41]的一項研究顯示，94%的受訪者希望與醫師討論成本費用，但只有14%的受訪者表示在實際的治療過程中，醫師與他們進行了成本討論。ASCO 認為，腫瘤醫師是患者評估治療方案價值的最佳倡導者和指導資源，腫瘤醫師應具備必要的知識和工具，幫助患者理解并平衡不同治療方案的益處和潛在毒性，從而做出最終決定。

5.3 護理支持經濟毒性是一個跨學科的問題，需要多方協作。從事臨床工作的護士擁有豐富的經驗和第一手資料，在解決與經濟毒性相關的研究和實踐差距方面發揮著至關重要的作用。臨床護士可以通過參與臨床研究和質量改進項目來改善癌癥經濟毒性相關問題，如評估、管理和促進患者對癌癥和治療相關癥狀的自我管理，探索經濟毒性與疲勞、疼痛、睡眠、焦慮、抑郁等癥狀的關系。美國腫瘤護理協會認為腫瘤學護士扮演著導航員的角色（oncology nurse navigator，ONN）。ONN 是具有腫瘤學臨床知識的專業注冊護士，為患者、家屬和護理人員提供個人援助，以幫助患者克服整個癌癥治療過程中的保健系統障礙。美國腫瘤護理協會于2017 年頒布的腫瘤學護士導航員核心能力中，確定了保險報銷系統的基本知識及財務困難和支付方覆蓋的工作知識是實現優質護理服務的關鍵[42]。隨著腫瘤護士導航員角色在腫瘤護理領域定位的日益明確，導航員將有能力提供與財務相關的護理協調。從癌癥患者的診斷、治療、帶病生存到最終的臨終關懷，腫瘤護士導航員在評估和解決經濟毒性方面可發揮重要作用。

5.4 提高居民健康素養患者在降低經濟毒性方面也可以發揮作用?；颊邔用娴母深A措施主要側重于提高其醫療保險和財務方面的知識，即費用相關的健康素養。Barcellos 等[43]的一項全國性研究顯示，3 414 名被調查者中只有42%能夠準確描述自付額，只有50%的人知曉“平價醫療法案”。王紅漫等[44]的研究顯示，2018 年北京市居民中，了解基本醫療保險政策的人數僅占調查總人數的36.5%，58.3%的居民不了解相關政策。由于費用相關的健康知識有限，很多投?；颊咴陂_始接受癌癥治療時往往對他們所面臨的費用感到驚訝，很少有人知道去哪里尋求幫助。因此，干預措施應側重于教育患者，使其了解醫療保險的基本知識，以及他們在治療期間可能面臨的潛在費用和可用的資源。

6 對未來研究的建議

6.1 改進評估工具目前的研究多對客觀經濟負擔進行量化評估，而對經濟負擔所致患者痛苦水平的實際影響及應對方式等方面的研究較少。且后續研究還應對經濟毒性相關測評工具做出改進，以增強科學性和嚴謹性。現有研究使用的測量工具大多未經大規模驗證或可靠性檢驗，后續研究建議對癌癥相關經濟毒性進行標準化的測量，以使研究結果可以在不同樣本間更具有可比性。同時，可從貨幣測量、客觀問題集測量和主觀問題集測量3 種測評類別中收集互補性措施，及增加經濟毒性評估指導的全面性。目前常用的經濟毒性測評工具（如COST）多采用橫斷面設計，而在確診癌癥或其他并發疾病之前，患者可能已經經存在經濟困難，癌癥的經歷會使現有問題惡化。故建議在收集癌癥診斷階段數據時，應注意提高患者對基線財務狀況的理解。

6.2 開展縱向研究癌癥診斷后的經濟毒性，可能即刻發生也可能延遲出現。不同國家、不同地域癌癥患者的經濟毒性狀況也不盡相同，需要進一步的深入研究來確定經濟毒性的干預時機、內容和目標。同時，還需發展經濟毒性的概念和測評工具，并對不同患者進行更廣泛的橫向研究；并于癌癥診斷、治療、復查期間對患者家庭社會經濟背景進行縱向測量和記錄，加強對經濟毒性高風險患者的關注，盡量減少因經濟毒性導致的療效差異。管理方面，應明確闡述多學科臨床和支持團隊成員的作用，建立標準化的管理模式，制訂統一的臨床路徑，確保成本討論是治療計劃的一部分。