術中回收式自體輸血在高危出血風險孕產婦中的應用＊

黃旭君 成志 彭翠 郭曉燕

產后發生大出血是導致我國產婦死亡的最主要的原因。隨著二孩政策的開放，前置胎盤、胎盤植入的患者數量不斷增加，術中需大量輸血的情況時有發生。當大量輸血搶救時可能會面臨血源不足的情況，嚴重危及產婦的生命安全[1]。如果術中將產婦的出血回收處理后，進行回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS），不僅可以補充孕產婦血液，減少輸血引起的并發癥，還可以節約血液資源，是一種經濟有效的輸血方法。然而，一般醫院產科收集的血液可能會被羊水等污染，可能會誘發輸血不良反應或發生羊水栓塞，因此孕產婦IOCS在國內并未普及[2]。現有多個研究表明，孕產婦在術中出現失血過多時實施IOCS，能有效控制失血過多現象，且不良反應也發生較少，該技術能更好地補充術中術后丟失的血液，保持孕產婦合適的血容量，穩定血壓，減少異體血的輸入，減少不良反應的出現，從而提高具有高危出血風險的孕產婦的生存率[3-5]。本研究擬在有高危出血風險的孕產婦中開展IOCS，探討該項技術的效果和安全性，本次研究詳細情況見下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月-2021年3月在廣州醫科大學附屬第六醫院剖宮產分娩有高危出血風險孕產婦共75例作為研究對象，納入標準：經檢查判斷為前置胎盤或有胎盤植入，估計手術出血量大于1 000 ml；試驗組所有孕產婦均滿足能實施IOCS的條件（IOCS適應證：即進行分娩手術時有可能出現出血量超過1 000 ml情況的孕產婦；IOCS禁忌證：在進行分娩手術時產婦自身流出的血液未能及時收集，自身血液流出超過6 h；通過醫生判斷，發現血液被羊水等物質污染；孕婦血液在手術時流出后出現十分明顯的溶血現象；孕產婦有嚴重并存的感染、心臟病、凝血功能障礙及肝腎功能不正常[6]）；在剖宮產手術前后，均有血常規指標、凝血功能，以及肝、腎功能等記錄。排除標準：合并感染、發熱、糖尿病的產婦；凝血功能障礙；拒絕接受回收血液。根據輸血方式不同分為試驗組（33例）和對照組（42例）。此次研究得到廣州醫科大學附屬第六醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

試驗組在剖宮產手術中實施IOCS或伴有異體血輸血，而對照組孕產婦僅進行異體血輸入。對照組在手術過程中，醫生根據孕產婦具體失血情況及血常規給予成分輸血，當患者血紅蛋白急劇下降至70～80 g/L時給予異體輸血。試驗組醫生需在研究開始前告知接受IOCS的孕產婦該技術有關情況，使其充分了解回收式自體輸血的優勢和劣勢，以及術中和術后可能造成的不良影響。并和孕產婦與其家屬簽署《自愿接受IOCS治療知情同意書》。IOCS具體方法：實施IOCS的主要過程：（1）使用包含2套吸引設備的連續式自體血回輸系統（德國Fresenius Kabi公司生產）配合手術，其中1套吸引設備主要用于羊水的吸收，以此減少回收式自體輸血過程中自體血被羊水污染的概率；另1套則連接回收裝置用于采集血液。輸血過程由受到專門培訓且經驗豐富的麻醉師實施。（2）實施IOCS技術時使用80～100 mmHg的負壓，收集血液時將抗凝劑注入血液吸收管內與收集的血液混合，收集的血液通過儲血罐的多次過濾后，經過離心、分離及生理鹽水清洗等過程，再連接南京雙威生物醫學科技有限公司的FTS-RC102一次性使用的去白細胞的濾器，通過過濾收集孕婦剖宮產術中自體血中的白細胞，將雜質分流入廢液袋，將經過處理后得到的濃縮紅細胞泵入儲血袋，并及時輸入到行剖宮產手術的孕產婦體內。（3）手術期間，醫師需結合孕產婦情況判斷是否仍需要輸入其他異體血或血液制品，如需要則及時補充。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄兩組一般資料。（2）記錄試驗組33例和對照組42例在剖宮產手術24 h內失血量、不同類型血液的輸血量。（3）記錄兩組術前與術后紅細胞計數等常見血常規、凝血功能相關指標，包括血紅蛋白水平（Hb）、血細胞比容（HCT）、血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）等指標。（4）嚴格遵照輸血前“三查八對”制度進行，觀察并記錄兩組輸血過程中有無輸血不良反應。

1.4 統計學處理

本研究采用SPSS 26.0軟件進行數據分析，對研究對象的計量資料，以及血常規和凝血功能指標結果以（±s）表示，并使用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較；對孕產婦的出血及輸血量采用中位數（M）[最小值（min），最大值（max）]表示，采用秩和檢驗比較組間差異。計數資料則用率（%）描述，使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料對比

兩組年齡、產次、孕周對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但試驗組胎盤植入比例、既往剖宮產次數要高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組手術 24 h 出血量≤2 000 ml及輸血情況比較

對照組 42例，手術 24 h出血量≤2 000 ml共30例；試驗組 33例，手術 24 h出血量≤2 000 ml共17例。兩組輸入異體紅細胞、血漿量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），輸入冷沉淀含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組（手術24 h出血量≤2 000 ml）輸注異體紅細胞、血漿、冷沉淀比較[M（min，max）]

2.3 兩組手術 24 h 出血量 ＞2 000 ml及輸血情況比較

對照組 42 例，手術 24 h 出血量 ＞2 000 ml共12例；試驗組 33例，手術 24 h出血量 ＞2 000 ml共16例。兩組輸入異體紅細胞、血漿、冷沉淀比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組（手術24 h出血量＞2 000 ml）輸注異體紅細胞、血漿、冷沉淀比較[M（min，max）]

2.4 兩組血常規指標情況比較

兩組研究對象術前紅細胞計數、Hb水平、HCT、PLT含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而兩組紅細胞計數、Hb水平、HCT術前-術后的差值對比，試驗組下降幅度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組PLT術前-術后的差值對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組血常規指標術前與術前-術后差值比較（±s）

表4 兩組血常規指標術前與術前-術后差值比較（±s）

紅細胞計數（×1012/L） Hb水平（g/L） HCT（%） PLT（×109/L）對照組（n=42） 3.84±0.45 104.57±13.00 0.33±0.04 237.76±59.00試驗組（n=33） 3.72±0.39 105.21±11.22 0.32±0.03 226.15±59.30 t值 1.230 0.225 0.893 0.844 P值 0.223 0.823 0.375 0.401組別 血常規（術前）

表4 （續）

2.5 兩組凝血功能指標比較

兩組術前術后PT、APTT、Fib、TT等指標均比較接近，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術前與術后凝血功能指標比較（±s）

表5 兩組術前與術后凝血功能指標比較（±s）

組別 術前術后PT（s） APTT（s） Fib（g/L） TT（s） PT（s） APTT（s） Fib（g/L） TT（s）對照組（n=42） 11.29±0.80 27.43±3.27 3.92±0.75 16.92±2.83 12.16±0.97 30.79±6.72 3.55±1.16 16.68±1.09試驗組（n=33） 11.32±0.93 27.20±3.18 4.15±0.80 17.03±1.72 12.01±0.87 29.89±4.08 3.64±0.73 16.68±1.48 t值 -0.126 0.307 -1.320 -0.200 1.056 0.895 -0.847 -0.108 P值 0.900 0.759 0.191 0.842 0.489 0.478 0.682 0.994

2.6 兩組輸血不良反應比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 6。

表6 兩組輸血不良反應比較[例（%）]

3 討論

IOCS這項技術目前已應用于一些臨床外科手術中，它能夠明顯減少異體血的輸入，從而減少相關風險[7]。對比大出血時使用異體血輸入患者體內，通過IOCS方式收集的紅細胞比異體紅細胞有更優良的攜帶氧氣的能力，存活率高。通過該技術還可以使患者在5～6 min內接受紅細胞輸入，且不用進行交叉配血[8-9]。

目前臨床上針對IOCS使用的安全性還有一些分歧[10-12]。IOCS由于本身所具有的潛在隱患使患者應用該技術時需具備一定的條件。Waters等[13]在2000年研究中提出，在剖宮產手術過程中收集的孕產婦自身血液通過洗滌、過濾過程后，殘留在其中的羊水濃度遠小于孕產婦自身血液中的濃度，表明自體血回收機能夠有效地改善血液被羊水污染情況。

本研究對于有高危出血風險孕產婦75例進行研究，試驗組33例，對照組42例。試驗組在手術期間采用IOCS或伴有異體血輸血，對照組在手術期間僅異體輸血，比較兩組一般資料、出血量、輸注異體血制品數量、術前術后血常規、凝血功能及輸血不良反應發生率。研究結果顯示：試驗組的胎盤植入比例及既往剖宮產次數要高于對照組，說明試驗組因胎盤植入和既往多次剖宮產史，增加了手術的難度和手術出血風險。試驗組33例中手術 24 h 出血量 ＞2 000 ml有 16 例，對照組 42 例中手術 24 h 出血量 ＞2 000 ml有 12 例，試驗組的手術 24 h 出血量 ＞2 000 ml的比例要高于對照組。當兩組手術 24 h出血量≤2 000 ml時，輸入異體紅細胞、血漿差異均有統計學意義（P＜0.05），輸入冷沉淀的量在接受不同輸血模式的孕產婦之間差異無統計學意義（P＞0.05），說明試驗組輸入異體紅細胞、血漿要少于對照組，驗證了采取IOCS技術可減少異體血的輸注。當兩組手術24 h出血量＞2 000 ml時，輸入異體紅細胞、血漿、冷沉淀比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組紅細胞計數、Hb水平、HCT術前-術后的差值對比，試驗組降低程度低于對照組，說明采取IOCS技術治療后的孕產婦術后體內的紅細胞計數、Hb水平、HCT要高于不采取IOCS后的孕產婦，對孕產婦產后康復起到有利作用。兩組術前術后凝血功能未有明顯改變，說明接受IOCS技術治療不會影響孕產婦的凝血功能。本研究中，試驗組、對照組輸血不良反應發生率為6.06%和9.52%，差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組也沒有羊水栓塞現象。有文獻[14]指出，使用異體血液制品輸入患者體內出現相關不良反應的概率為11.30%，而變態反應約占5.10%，其他大都表現為發熱。IOCS能有效減少異體血的使用，做到更加合理、安全用血，同時還能夠避免輸入外來血液后發生免疫排斥等不良反應[15]。

綜上所述，對于有高危出血風險的孕產婦在生產手術中實施IOCS技術，當出現大出血時孕產婦能及時獲得紅細胞補充，可有效減少異體輸血使用量，且不增加與輸血有關的不良反應發生率和出現羊水栓塞的風險，該技術安全性和有效性均有保障，值得臨床推廣。