顯微手術治療脊髓室管膜瘤的臨床效果及其預后影響因素分析＊

范雁東 孫宏杰 馬木提江·木爾提扎 羅坤

室管膜瘤作為當前臨床較為少見的一種中樞神經系統惡性腫瘤，患者病發年齡涉及各個年齡段，病發部位累及人體神經軸的各個部位。統計提示：室管膜瘤病發率占所有神經膠質瘤的7%左右，占兒童中樞神經系統腫瘤疾病的5%～10%，占成人顱內膠質瘤的3%～5%[1-3]。同時統計證實：約有45%的室管膜瘤患者存在預后不佳的問題[4]。脊髓室管膜瘤即病發于人體脊髓中央管的室管膜瘤，此類患者多接受顯微手術治療。但患者顯微手術中腫瘤切除程度與術后臨床效果存在較大的差異，使得患者預后效果亦存在諸多不同之處[5]。基于此，本次研究將使用回顧性分析研究方法，探討顯微手術治療脊髓室管膜瘤的臨床效果，并對其預后影響因素進行深入分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2021年1月在新疆醫科大學第一附屬醫院接受顯微手術治療的100例脊髓室管膜瘤患者的臨床資料。納入標準：（1）術后病理證實為脊髓室管膜瘤，為原發性疾病；（2）術前均接受MRI平掃聯合增強檢查。排除標準：（1）其他腫瘤疾病；（2）心肺功能異常。

MRI平掃時選擇長T1、長T2信號，結果顯示患者病灶多位于脊髓中央位置。增強檢查結果提示患者病灶邊緣明顯強化，呈均勻性和一致性。患者病變長度涉及1～12個節段，平均（4.4±1.3）個節段；病灶大小 2.5 cm×1.0 cm～11.2 cm×2.0 cm；有脊髓空洞50例，腫瘤囊變20例；患者MRI平掃長T1信號時多為均勻低信號，或均勻略低信號。平掃T2長信號時為高信號。本組中男53例，女47例；年齡8～70歲，平均（34.18±5.56）歲；病程1個月～8年，平均（10.88±2.97）個月；組中臨床癥狀涉及自發性疼痛71例，感覺功能障礙61例，運動功能障礙58例，小便功能障礙26例。

1.2 方法

治療及隨訪方法：本組均接受顯微切除手術治療，根據顯微鏡下發現的腫瘤特點選擇腫瘤全切除術、次全切除術、大部分切除術針對性治療。患者術中均使用體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）、 運 動 誘 發 電 位（motor evoked potential，MEP）進行神經電生理監測。

術后2個月患者接受放療，根據實際情況選擇病灶局部放療或全中樞照射放療。患者術后均予以電話隨訪，要求每3個月門診檢查1次，持續1年。

研究方法：根據患者末次隨訪結果中顯微手術治療效果將其分為有效、無效兩個組別，對不同組別患者的術前資料信息進行比較分析，將比較結果中有統計學意義的結果與患者預后效果進行Logistic多因素回歸分析，經檢驗得到預后影響因素。

1.3 觀察指標及評價標準

使用歐洲脊髓疾病評分標準（European myelopathy score，EMS）、McCormick 脊髓腫瘤患者脊髓功能分級標準、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）中樞神經系統腫瘤分類分級標準對患者顯微手術前后脊髓功能進行評價[6-8]。

EMS評分標準：涉及患者上肢（27.8%）、下肢（22.2%）、協調功能（16.7%）、感覺異常或疼痛（16.6%）、膀胱與直腸功能（16.7%）多項維度，分值范圍5～18分，得分越低即代表患者脊髓功能損傷越嚴重。

McCormick分級標準：Ⅰ級：患者神經功能正常，病灶損害為輕度，伴有輕度反射異常，步態正常；Ⅱ級：患者存在感覺功能障礙或運動功能障礙，已經影響患肢的正常功能，伴有輕度或中度的步態損害；Ⅲ級：患者伴有中度神經功能障礙，行走時需使用手杖輔助，或伴有明顯的雙上肢功能障礙；Ⅳ級：患者伴有重度的感覺功能障礙或運動功能障礙，生活不能自理。

WHO分級標準：Ⅰ級：室管膜下瘤、黏液乳頭型室管膜瘤；Ⅱ級：經典型室管膜瘤，包括乳頭型室管膜瘤、透明細胞型室管膜瘤、伸長細胞型室管膜瘤；Ⅲ級：間變型室管膜瘤、RELA融合基因陽性室管膜瘤。

根據患者末次隨訪結果中EMS評分判定患者顯微手術治療效果：分為有效、無效兩個等級。有效：患者末次隨訪EMS評分減去術前EMS評分的結果＞0；無效：患者末次隨訪EMS評分減去術前EMS評分的結果≤0[9]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較才有方差分析；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗；用Logistic多因素回歸分析檢驗預后影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療效果

本組中接受腫瘤全切除術治療64例，腫瘤次全切除術治療31例，腫瘤大部分切除術治療5例。病理檢查結果提示患者室管膜瘤（WHO分級標準）Ⅰ級3例，Ⅱ級91例，Ⅲ級6例。術后觀察伴有暫時性感覺功能衰退、運動功能衰退共83例（83.00%），術后7～14 d自然好轉。末次隨訪檢查結果顯示患者治療結果為有效61例，無效39例，治療有效率61.00%。

本組術前EMS評分（13.26±0.38）分，術后14 d的EMS評分為（13.22±0.35）分，末次隨訪時EMS評分為（15.18±0.26）分。患者末次隨訪EMS評分高于術前及術后14 d，差異有統計學意義（F=26.514，P＜0.05）。

患者術后McCormick分級比例優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 100例患者手術前后McCormick分級比例比較[例（%）]

2.2 有效組與無效組的預后影響因素單因素分析

有效組與無效組的年齡、性別、病變累及節段、病發直至手術時間、術前McCormick分級、術前WHO分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；有效組術前伴有大小便功能障礙比例低于無效組，脊髓空洞比例高于無效組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 顯微手術治療脊髓室管膜瘤患者預后影響因素的單因素分析

2.3 有效組與無效組的預后影響因素多因素分析

將術前伴有大小便功能障礙（有=1，無=0）、脊髓空洞（有=0，無=1）作為自變量，將顯微手術治療脊髓室管膜瘤患者預后（無效=0，有效=1）作為因變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：術前伴有大小便功能障礙是顯微手術治療脊髓室管膜瘤患者預后有效的獨立危險因素（P＜0.05），脊髓空洞是顯微手術治療脊髓室管膜瘤患者預后有效的保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響顯微手術治療脊髓室管膜瘤患者預后有效的多因素分析

3 討論

臨床統計顯示：脊髓室管膜瘤約占室管膜瘤總病發率的21%[10]。患者病情初期臨床癥狀以頸部或胸背部間歇性疼痛為主，隨病情發展疼痛頻率逐漸提升，最終發展至持續性疼痛及感覺運動障礙。顯微手術是當前臨床針對脊髓室管膜瘤的主流治療方案[11]。在手術治療過程中需根據脊髓室管膜瘤影像檢查結果采取對應的手術切除方案。本次研究中即針對100例脊髓室管膜瘤患者分別采用了顯微鏡下全切除術（64例），次切除術（31例），大部分切除術（5例）三種不同的手術方案。術中需注意以下要點：針對瘤體內伴有空洞或囊腫的腫瘤組織采用從頭端或尾端的分離方式，通過空洞或囊腫使用細小顯微神經剝離子完成腫瘤組織的牽拉，最終圍繞腫瘤外包膜將腫瘤分離后完整切除，盡量確保腫瘤組織一次切除成功；針對瘤體內為實質性的室管膜瘤，采用腫瘤中部切開或脊髓張力最高位置切開的方式；在髓內止血時應選用明膠海綿或止血紗布壓迫止血，不使用雙極電凝以免脊髓神經組織電熱損傷。

研究顯示：脊髓室管膜瘤患者基于腫瘤組織處在脊髓中央管位置的原因，部分患者腫瘤組織與其脊髓組織存在粘連癥狀，導致手術切除難度提升，患者脊髓神經功能損傷風險增加[12]。因此本次研究中所有患者均使用SEP和MEP監測以降低手術風險，其中SEP主要用于術中切開脊髓的操作階段，MEP主要用于術中腫瘤切除的操作階段。注意若SEP波幅下降＞50%、MEP波幅下降＞20%，需暫停顯微操作并使用生理鹽水沖洗術區，在SEP和MEP恢復后方能繼續手術，能最大限度地降低患者術后脊髓損傷風險[13]。最終本次研究結果中末次隨訪檢查結果顯示患者治療有效率61.00%，與其他研究結果相近[14]。患者末次隨訪EMS評分高于術前及術后14 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者術后McCormick分級比例與術前McCormick分級比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。充分說明顯微手術治療脊髓室管膜瘤具有良好的長期效果。

本次研究中同時針對脊髓室管膜瘤患者顯微手術治療后預后影響因素進行分析，術前伴有大小便功能障礙是顯微手術治療脊髓室管膜瘤患者預后有效的獨立危險因素（P＜0.05），脊髓空洞是顯微手術治療脊髓室管膜瘤患者預后有效的保護因素（P＜0.05）。患者術前伴有大小便功能障礙的原因在于，室管膜瘤長期在髓內生長會導致患者脊髓處于被壓迫狀態，患者腰骶髓反射中樞與大腦皮層之間的大小便反射弧傳導受到抑制，引發膀胱、直腸、括約肌功能障礙[15]。在患者髓內腫瘤被切除后，脊髓神經細胞的功能基于長時間損傷很難恢復如初，因此一旦脊髓室管膜瘤患者出現大小便功能障礙，則建議盡早接受手術治療；脊髓空洞則是基于脊髓室管膜瘤疾病發展導致的一項慢性結構性病變。雖然脊髓空洞長期發展會對患者感覺功能、運動功能造成不利影響。但在顯微手術中反而可以利用脊髓空洞的存在，在腫瘤全切除術操作中釋放空洞內腦脊液，降低空洞張力的同時有助于此前被壓迫的脊髓血供和腦脊液恢復正常循環，提升患者術后脊髓神經功能的恢復速度[16]。需要注意的是，本次研究存在患者隨訪時間較短的缺點，同時未能針對不同類型的脊髓室管膜瘤患者預后效果進行分類分析，在后續研究中仍應延長隨訪時間并提升研究深度。

綜上所述，顯微手術治療脊髓室管膜瘤患者具有良好的長期效果，術前伴有大小便功能障礙是影響患者預后效果的獨立危險因素，術前伴有脊髓空洞有利于患者預后。