小劑量艾司氯胺酮復合舒芬太尼在剖宮產中的應用及鎮痛效果分析

汪曙光

剖宮產為非自然分娩方式，是挽救母嬰生命健康，降低產婦與圍產兒死亡率的有效手段。近年來國內開放二孩政策與產婦高齡化現象突出，剖宮產率逐年攀升，剖宮產術后鎮痛問題急需解決[1]。剖宮產術后疼痛原因主要包括切口因素與子宮收縮，術后疼痛嚴重程度會對孕婦產后活動、母嬰關系與母乳喂養帶來不良影響，最終導致焦慮、抑郁等心理疾病[2]。目前臨床上常用局部麻醉藥物與阿片類藥物治療術后疼痛，舒芬太尼屬于強效阿片受體激動藥，鎮痛功效強，托烷司瓊是5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT3）受體拮抗劑，可抑制嘔吐反應，兩者聯用鎮痛效果良好，但易出現皮膚瘙癢等副作用[3]。艾司氯胺酮是靜脈麻醉藥物，鎮痛作用快、麻醉效果短，能有效改善孕婦產后抑郁情緒[4]。基于此，本研究探討小劑量艾司氯胺酮復合舒芬太尼應用在剖宮產術中的鎮痛效果，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2019年2月羅田縣人民醫院收治剖宮產孕婦400例，參照文獻[5]《國際ERAS協會關于剖宮產術中護理指南》中剖宮產相關診斷標準：（1）產程因素：持續性枕橫位、枕后位、活躍期停滯及胎頭下降停滯。（2）臨床檢查B超確診為單胎足月妊娠臀先露。納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）年齡 21～37歲；（3）胎兒監護正常；（4）產前有系統圍產保健；（5）孕周＞36周；（6）各項輔助檢查均正常；（7）無其他高危妊娠因素；（8）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為 1～2 級；（9）未使用其他鎮痛藥物。排除標準：（1）胎兒宮內窘迫及新生兒窒息；（2）子宮瘢痕孕婦；（3）糖尿病；（4）有子宮肌瘤、卵巢囊腫婦科疾病；（5）麻醉藥物過敏；（6）術后出現其他并發癥；（7）精神疾病病史。按照隨機數字分類法分組，對照組200例，觀察組200例。觀察組：110例初產婦，90例經產婦；年齡 22～36歲， 平 均（28.23±2.34） 歲； 體 重 61～69 kg，平均（65.84±5.28）kg；孕周 37～41 周，平均（38.45±1.68）周。對照組：120例初產婦，80例經產婦；年齡21～34歲，平均（27.82±1.92）歲；體重 60～70 kg，平均（67.38±4.76）kg；孕周37～40周，平均（38.15±1.54）周。兩組患者資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者已簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理會審批。

1.2 方法

手術麻醉方案：運送兩組產婦至手術室，連接儀器檢測無創血壓、血氧飽和度、心率、心電圖，且靜脈通路開放。均使用腰硬聯合阻滯麻醉，在L2～3間隙穿刺入針，并灌注0.5%鹽酸布比卡因注射液（安徽長江藥業有限公司，國藥準字H34020931，規格：5 ml∶37.5 mg）1.4～1.8 ml，控制麻醉平面低于T4以下水平，按術中需求間斷硬膜外注射0.75%甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業有限公司，國藥準字 H20090270，規格：89.4 mg）3～4 ml，在手術結束前15 min，經硬膜外給予0.75%甲磺酸羅哌卡因2 ml，手術后將硬膜外導管拔除，靜脈留置針輸液管道相連鎮痛泵（Ⅱ型一次性電子輸注泵，購自江西奧格蘭醫療器械有限公司），通過靜脈和硬膜外自控鎮痛。

術后鎮痛方案：鎮痛泵給藥配伍，對照組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054172，規格：2 ml∶100 μg）3 μg/kg+注射用鹽酸托烷司瓊[海南靈康制藥有限公司，國藥準字 H20060287，規格：5 mg（按C17H20N2O2計）]10 mg。觀察組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+注射用鹽酸托烷司瓊10 mg+鹽酸艾司氯胺酮注射液（江西恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20193336，規格：2 ml∶50 mg）2 mg/kg。兩組鎮痛泵使用0.9%氯化鈉注射液稀釋為100 ml，靜脈滴速2 ml/h，鎮痛時間延續到術后48 h。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）參照疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分比較兩組產婦術后2、4、6、12、24、48 h的術后疼痛程度。VAS評分中，0～10分表示疼痛的程度，0分代表無痛感，劇烈疼痛為10分[6]。（2）參照Ramsay鎮靜評分法比較兩組產婦術后 2、4、6、12、24、48 h的術后鎮靜程度。Ramsay評分用1～6分代表鎮靜程度，1分代表患者煩躁、焦慮，2分代表安靜，3分表示能聽從指令但嗜睡，4分代表可喚醒的睡眠狀態，5分代表睡眠狀態，反應遲鈍，只對強刺激有反應，6分代表深眠狀態，無法喚醒[7]。（3）比較兩組鎮痛效果。顯效為患者未出現不適感，牽拉臟器無反應，肌肉松弛度良好；有效為患者有輕微不適感，牽拉臟器有輕微反應，肌肉松弛；無效為患者疼痛感強烈，牽拉臟器反應劇烈，肌肉緊張。總有效=顯效+有效。（4）比較兩組抑郁情況。所有患者參照愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS）進行評分，EPDS滿分30分，心理健康：＜13分，抑郁狀態：≥13分[8]。（5）記錄兩組產婦用藥期間不良反應發生情況，如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后疼痛度比較

觀察組術后VAS量表2、4、6、12、24、48 h評分均低于對照組，觀察組術后疼痛度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后疼痛VAS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組術后疼痛VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組（n=200） 3.92±0.35 3.23±0.10 2.74±0.12 2.35±0.39 1.92±0.36 1.72±0.13對照組（n=200） 4.55±0.28 4.11±0.23 3.12±0.11 3.06±0.35 2.17±0.44 2.18±0.08 t值 19.878 49.622 33.012 19.161 6.219 42.618 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組鎮靜程度比較

觀察組術后 2、4、6、12、24、48 h的 Ramsay鎮靜評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術后Ramsay鎮靜評分比較[分，（±s）]

表2 兩組術后Ramsay鎮靜評分比較[分，（±s）]

組別 術后2 h 術后4 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組（n=200） 3.22±0.43 3.12±0.37 2.98±0.28 2.78±0.41 2.61±0.55 2.34±0.57對照組（n=200） 2.80±0.55 2.60±0.45 2.56±0.37 2.40±0.46 2.36±0.48 2.11±0.41 t值 8.508 12.623 12.801 8.721 4.843 4.633 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.033 0.041

2.3 兩組鎮痛效果比較

觀察組鎮痛總有效率較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鎮痛效果比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[例（%）]

2.5 兩組抑郁情況比較

兩組術前EPDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后EPDS評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組EPDS評分比較[分，（±s）]

表5 兩組EPDS評分比較[分，（±s）]

組別 術前 術后 t值 P值觀察組（n=200） 8.55±1.24 4.21±1.02 54.316 0.000對照組（n=200） 8.48±1.59 7.78±2.11 5.351 0.000 t值 0.491 21.543 P值 0.624 0.000

3 討論

剖宮產是臨床上針對異常分娩或高危妊娠產婦的常用助產方式，我國剖宮產率高達46%，產后疼痛成為亟待解決的問題[9]。剖宮產術后疼痛是由于機體組織損傷導致，是一種較復雜的生理反應，對產婦影響極大，如疼痛刺激會釋放產婦體內活性物質，作用于血管平滑肌，致使心率加速，心肌耗氧度提高，加重心血管系統負擔，影響呼吸系統與胃腸系統。有相關研究顯示，嚴重疼痛會影響母嬰關系與母乳喂養，且疼痛產生的應激反應會加重產婦恐懼、焦慮等情緒，致使產后抑郁發病率上升[10]。術后及時鎮痛會減小產婦術后應激反應，促進恢復過程。目前，臨床多采用硫酸鎂、局部麻醉藥或阿片類藥物等作用機制不同的鎮痛藥物，藥物協同作用增強，但會產生呼吸抑制、瘙癢等不良反應。因產婦產后需要保持意識清醒，以便正常行動，對藥物安全性要求比較高，故術后鎮痛藥的選擇具有特殊性。

目前剖宮產術后鎮痛最常見方法是靜脈自控鎮痛，經靜脈輸液管與電子自控鎮痛泵相連接，自行注射鎮痛藥物，是比較可靠有效的鎮痛方法。舒芬太尼屬芬太尼衍生物，具有特異性強、持續作用時間長、麻醉起效時間快和脂溶性高等特點，是一種高選擇阿片受體激動劑，舒芬太尼或嗎啡可在蛛網膜下腔和硬膜外腔使用作為靜脈鎮痛的補充，鎮痛功效強[11]。張海波[12]研究顯示，舒芬太尼術后鎮痛效果高于芬太尼5倍以上，但舒芬太尼鎮痛效果同應用劑量呈正相關，藥劑用量還與呼吸抑制密切相關，存在輕微副作用，臨床常用舒芬太尼劑量可導致患者發生瘙癢、呼吸不暢等不良反應。本研究結果顯示觀察組VAS量表評分低于對照組，術后不同時間疼痛度低于對照組，鎮痛總有效率高于對照組，表明加用小劑量艾司氯胺酮后術后疼痛感更低。艾司氯胺酮是有鎮痛作用的靜脈麻醉藥物，通過阻滯N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體來發揮鎮痛作用，阻攔釋放突觸前膜谷氨酸鹽，突觸后膜鎂離子濃度上升，NMDA受體通道關閉，痛覺敏感度被減少，發揮抗阿片類藥物引發的痛覺過敏作用，鎮痛效果明顯[13]。廖強等[14]曾在研究中指出，舒芬太尼復合氯胺酮用藥能有效改善產婦呼吸抑制癥狀，增強術后血氧飽和度，緩解產婦術后抑郁情緒。本研究結果顯示，兩組EPDS評分均較產前更低，且觀察組較對照組明顯更低，與研究結論相符，表明使用小劑量艾司氯胺酮能減少產婦術后抑郁情緒，阻斷NMDA受體，促使合成腦源性神經營養因子，激活哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路，在極短時間內明顯改善抑郁現象。陳靜[15]曾在研究中指出，氯胺酮復合舒芬太尼鎮痛效果顯著且副作用小。本研究中對照組不良反應發生率明顯高于觀察組，Ramsay鎮靜評分明顯低于觀察組，同研究結果一致，兩組患者出現不良反應與舒芬太尼激動μ受體有關，藥物鎮痛起效時胃腸道蠕動減少，需給予止吐藥物改善癥狀，加用小劑量氯胺酮副作用更小，安全性較高。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮復合舒芬太尼有效緩解剖宮產術后疼痛，鎮痛療效顯著，不良反應少，減輕術后抑郁情緒，值得大范圍推廣。