曹仁發推拿治療小兒功能性便秘經驗

黃菊，馮燕華，劉金嵐

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437

上海市名老中醫曹仁發教授是丁氏推拿、一指禪推拿流派第四代傳人，海派推拿名中醫，首創屈指推法和加壓?法，從醫六十余載，其手法靈活且指力強勁，于精微處常有細膩操作，擅長用一指禪推拿治療如慢性胃腸炎、失眠、月經不調、小兒厭食、頸椎病、肩周炎等疾病，尤其對小兒功能性便秘防治有獨特見解。茲結合醫案將曹老推拿治療小兒功能性便秘經驗介紹如下。

1 病因病機

《靈樞?營衛生會》有“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”，《素問?靈蘭秘典論篇》“大腸者，傳導之官，變化出焉”，飲食入胃，經脾胃運化，吸收其精微后糟粕由大腸傳送而出，故便秘多責之脾胃、腸。曹老認為，平素喜食肥甘厚味煎炸炙煿之品的小兒易形成里熱，久之可致燥熱內結型便秘；脾胃較弱而平日活動量少的小兒更易得食積型便秘；病后體虛，氣血生化不足則易成氣血兩虛型便秘。

2 治療

結合長期臨床經驗，曹老將小兒功能性便秘分為燥熱內結型、食積型、氣血兩虛型。其中燥熱內結型多見大便干結，面紅身熱，口臭，手足心熱，小便短赤，舌紅，苔黃膩，指紋紫滯或脈滑數，治宜清熱化濕通便；食積型多見大便干結，脘腹脹滿或偶腹痛，納差或伴有惡心嘔吐，舌淡紅，苔白膩，指紋紫滯或脈滑，治宜消食導滯；氣血兩虛型多見大便干、排出困難，面白無華，少氣懶言，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紅，脈細無力，治宜健脾益氣、養血通便。

2.1 手法

曹老在一指禪推拿流派基礎上自創屈指推法和加壓?法。所謂屈指推法，是將拇指稍屈，拇指指端頂住食指第2指間關節橈側，用拇指指間關節作用于施術部位（使用指間關節屈指突起部或橈側）進行往返擺動的手法，頻率約120次/min，適用于肌肉彈性良好處，如頸項部、前臂等；而加壓?法是在?法基礎上將另一手虎口扶握住腕部橈側，中指與腕背橫紋基本重疊，當?法操作至軸位與操作部位呈90°時，扶握手開始加壓，頻率約為120～140次/min，適用于體格健壯者及肌肉豐厚處，如臀部、大腿部等。

原則上，推拿基本要求是“持久、有力、柔和、深透”，一指禪推拿更強調柔和為貴，追求“法之所施使患者不知其苦”，小兒推拿更應如此。一則其肌膚柔嫩，腠理疏松，手法柔和是對患兒肌膚的保護；二則小兒神氣怯弱，尚不諳世事，手法柔和可令其感到舒適，不易哭鬧，以免影響治療效果；三則小兒臟氣清靈，對治療反應較成人敏感。故曹老手法多選用較為輕柔的一指禪推法或屈指推法、摩法、旋推法、指按法、揉法、捏脊法等。

2.2 基本操作

小兒百脈匯于兩掌，除運用十四經穴及經外奇穴，還有許多特定穴，推拿特定穴對3歲及以下患兒作用較明顯。因此，曹老對小兒便秘的推拿治療，又以3歲為界，分為兩類。①3歲及以下。醫者坐于仰臥患兒右側，以掌摩或指摩法于患兒腹部作順時針方向摩腹5 min；以一指禪推法或指揉法于兩側天樞、大橫，以一指禪推法或屈指推法于中脘，各操作200次；取俯臥位時，醫者坐于患兒左側，以直推法于七節骨自上而下推100～120次，又以指揉法于龜尾揉100～120次。②3歲以上。醫者坐于仰臥患兒右側，以掌摩法于患兒腹部作順時針方向摩腹5 min；以一指禪推法或指揉法于兩側天樞、大橫操作3 min，以一指禪推法或屈指推法于中脘操作約3 min；取俯臥位時，醫者坐于患兒左側，以一指禪推法于大腸俞、次髎、中髎、下髎操作約5 min，以示、中指按揉法于上述穴位操作約5 min。

2.3 隨證加減

2.3.1 燥熱內結型

燥熱便秘加清胃經，于患兒拇指大魚際橈側緣赤白肉際由拇指根至掌根成一直線，直推法100～300次；清大腸，用直推法于患兒示指橈側緣大腸穴自虎口直推至指尖100～300次；清心經，用直推法自患兒中指尖向指根方向直推100～300次。

2.3.2 食積型

食積便秘加清脾經，用直推法自拇指尖向指根方向直推100～300 次；揉板門，用指揉法于板門按揉100～200次；清大腸，操作同燥熱內結型。

2.3.3 氣血兩虛型

氣血兩虛便秘加補脾土，用旋推法于患兒脾經穴100～300次；推三關，用直推法于患兒前臂橈側自陽池至曲池200～300次；按揉脾俞、胃俞，用示、中指按揉法于患兒兩側脾俞、胃俞、足三里，各60～120次；捏脊，用捏法于患兒脊柱自長強向上至大椎成一直線5遍。

3 選穴依據

治療便秘當通便開秘。摩腹、揉板門可健脾和胃、理氣消食，對小兒消化功能紊亂所致腹瀉或便秘均有較好療效。清心經、清胃經能清臟腑熱。天樞配大腸俞、大橫能疏調大腸，除濕熱，通便開秘。推三關，補脾土，按揉脾俞、胃俞及足三里，捏脊，能扶助中氣，健脾和胃，脾胃氣旺自能生化氣血，為虛秘治本之法。推下七節骨配揉龜尾能通便，可通調任督兩脈之經氣，有調理大腸功能。用一指禪推法或按法于次髎、中髎、下髎，能提高腸道的消化功能。

4 典型病例

患兒，女，3歲4個月，幼托兒童，身高90 cm，體質量14 kg，2020年12月1日初診。祖母代訴：患兒習慣性便秘2年余，現大便三四日一行、呈硬塊狀，難以排出，偶有排便疼痛感，腹脹較甚，口臭，尿黃，食欲不振，夜間偶有哭鬧，舌紅，苔白膩，指紋紫滯。辨證為食積型。予推拿＋中藥敷臍＋耳穴壓丸，時長約20 min。推拿取穴及操作：順摩腹3 min，推中脘1 min，補脾經300次，清胃經300次，揉板門100次，清大、小腸各300次，揉膊陽池100次，揉脾俞、胃俞各300次，推下七節骨300次，捏脊5遍；敷臍處方為焦山楂、焦神曲、炒萊菔子、大黃、陳皮按6∶2∶2∶1∶1配制，囑敷臍2 h（若患兒敷臍處瘙癢，可提前取下）；耳穴取肺、大腸、內分泌、脾、腎和腹，以王不留行敷貼24 h后，用毛巾熱敷并取下。

2020年12月3日二診：祖母訴患兒治療當晚即排便、呈硬塊狀。現患兒食欲稍有好轉，口臭、腹脹減輕，小便正常，舌苔白膩，指紋紫。治療同初診。

2020年12月6日三診：祖母訴患兒隔日排便、呈臘腸狀，食欲明顯好轉，口臭、腹脹減輕，舌苔薄白，指紋淡紫。手法治療同初診，約20 min。囑少食油炸食品，多吃水果蔬菜，合理搭配，多喝水，注意保暖，預防感冒。

按：小兒食積型便秘多由喂養不當，饑飽失常所致。或進食過少，氣血生化乏源，脾運無力；或過食辛辣煎炸香燥之品，致胃腸積熱，氣滯不行；或過食生冷肥甘難消化之品，損傷脾胃，運化失常，致乳食停滯，久而成積，積久化熱，損耗津液，大腸傳導失職。本案患兒舌紅、苔白膩、指紋紫滯，均為實證并有積滯之象，辨證為食積型，治以消積導滯、潤腸通便。小兒“脾常不足”，又處于快速生長發育時期，對營養物質需求量大，然小兒不知自調，家長若不加注意，小兒易養成嗜食偏食習慣，增加脾胃運化負擔，造成飲食積滯。故臨證應注意健脾，并予清腸手法和消食藥物以達導滯通閉之目的。

5 討論

5.1 外治不如內調，便秘宜“治調結合”

曹老認為，治療功能性便秘應重視改善飲食結構，多補充水分和富含纖維素的食物，同時養成排便習慣，無論有無便意，餐后應有充足如廁時間，以利于保持排便頻率的記憶。促使患兒養成合理飲食、適當運動、按時排便等好的生活習慣十分必要。

5.2 以人為本，重視整體觀念

曹老從事推拿臨床及教學數十載，強調推拿是在中醫理論指導下進行的手法治療，故治療過程中應體現“天人合一、以人為本”的理念，并以安全有效為最終目標，以患兒舒適為第一要義。對手法操作次數、時間及力度，曹老認為不可拘泥，臨證應根據患兒年齡大小、身體強弱、病情輕重、施術部位等情況而有所增減變化。同時，筆者認為與患兒的溝通是“以人為本”的延伸，患兒也有情志變化，精神因素在小兒功能性便秘發病和治療過程中均有一定影響，推拿時要重視與患兒的溝通，對于情緒不穩的患兒更要注意安撫。

同時，曹老亦重視醫者推拿功法的練習，認為“積健為雄”，功法練習，如易筋經、少林內功、五禽戲等，可幫助調暢醫者氣機，強身健體。同時曹老提出醫者推拿時一定要保持合適的體位以節省力氣和保護自身，以便更好進行臨床工作。

5.3 傳承

中醫經典理論，如經絡學說，小兒推拿當重視經絡治療，除特定穴外，經穴治療不可或缺。如小兒脾胃系疾病較多，曹老臨證多用足三里、脾俞、胃俞及胃經一線強健脾胃，以助后天之本。經絡學說也可協助診斷，通過望診、按診等尋找疾病反應點，可更好了解患兒情況。

作為丁氏推拿代表，曹老提倡手法當以柔和為貴，應“輕而不浮，快而不亂”，強調“點為主，點面結合；動為先，動靜結合”，小兒肌膚嬌嫩，手法操作更需柔和。“海派兒推”是丁氏推拿的一部分，特別注重固本，即調理脾胃、補益脾腎，曹老臨證尤其重視脾胃的調節，喜用摩腹及捏脊，起到調理脾胃、補益脾腎作用，對應小兒“脾常不足，腎常虛”生理特點，同時可作為小兒保健常用手法，以促進生長發育，提高小兒免疫力。

5.4 創新

曹老推崇一指禪推拿流派，但也吸收學習其他流派精華，扎實掌握，靈活多變，根據自身條件，總結多年臨床操作經驗，在一指禪推法基礎上，自創屈指推法和加壓?法。此啟示推拿從業者重視傳承的同時不忘創新，根據自身條件，找到適合自己的手法，從而形成自己的手法特點。

臨床診療可適當“多心”，如因姿勢不良導致的，脊柱側彎在青少年中的發病率居高不下，脊柱各部分之間，以及脊柱與臟腑之間在結構上相互聯系，功能上相互協調，病理上相互影響。近年研究表明，脊柱側彎可引起胃腸功能紊亂。臨床使用推脊、捏脊或按揉脾俞、胃俞等穴位時，如發現小兒脊柱異常，可適當施以手法調整，同時告誡患兒及家長日常應注意矯正不良姿勢，既可調整脊柱，也對內臟疾病起到一定調節作用。

小兒肌膚嬌嫩，推拿介質在治療中必不可少，如小兒發熱可用清水、蔥姜水，雜病常用冬青油膏等，推拿介質不僅能潤滑肌膚，也可起到很好的治療作用。筆者認為，對小兒常見病、多發病，可研制一些對癥的外用藥膏，在做推拿手法時配合藥物以增強療效。對年齡稍大的患兒，可適當教一些傳統功法中的術勢及保健操，既可協助增強療效，也可增強患兒體質。