惡性腫瘤患者術后PICC置管血栓形成和非計劃拔管的危險因素分析

張健 宋建文 趙伯賢 沈苑 魏鋒

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserter central catheter，PICC）是腫瘤患者化療等治療首選途徑之一，近年來應用普遍，但隨之而來的靜脈血栓、靜脈炎等并發癥逐漸增多，其中靜脈血栓是影響PICC繼續使用的嚴重并發癥之一，可導致患側肢體脹痛、血栓脫落甚至心、肺、腦等重要臟器栓塞的嚴重后果，同時導管脫落、堵塞、置管感染等并發癥還會導致非計劃型拔管，加重患者負擔。該研究旨在分析惡性腫瘤患者術后PICC置管血栓形成的高危因素以及導致非計劃性拔管的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年12月在湖州市中心醫院普外科行PICC置管的惡性腫瘤術后患者510例。（1）納入標準：惡性腫瘤術后患者，經病理檢查確診；年齡≥18歲；在本院行PICC置管，臨床資料完整。（2）排除標準：非腫瘤患者留置PICC導管；PICC置管臨床資料缺失。

1.2 研究方法 （1）PICC置管：采用三向瓣膜式硅膠材質PICC管（規格：4Fr；型號：7745450；廠商：美國巴德公司），由本院PICC小組成員按規范操作置管。所有患者均按PICC標準實施護理，并規范實施化療。收集并記錄患者的一般臨床資料和置管資料。（2）靜脈血栓診斷標準：患者PICC置管側上肢出現脹痛，彩超檢查可見上肢置管靜脈實質性低回聲團塊，血管管徑擴張，同時確定血栓部位和范圍。（3）非計劃拔管標準：①導管堵塞或脫落，加壓后無法注入0.9%NaCl溶液或人為意外部分或完全移除導管；②導管相關感染，依據《醫院感染診斷標準》，發熱≥38 ℃，排除其他感染，血培養或導管培養為陽性，拔管后體溫恢復正常；③導管相關上肢靜脈血栓。（4）血栓患者抗凝治療：低分子肝素4,000 AxalIU（體重＜60 kg）或6,000 AxalIU（體重≥60 kg）皮下注射，每12 h一次。出院后口服利伐沙班，3周內劑量為15 mg/次，2次/d；3周后劑量為20 mg /次，1次/d，連續口服3個月。

1.3 觀察指標 患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎疾病（高血壓、糖尿病等）等一般資料，導管型號、置管次數、導管尖端位置等置管數據，用藥情況、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）水平、D-二聚體水平、置管上肢活動時間等臨床資料，統計患者發生血栓及非計劃拔管情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗；血栓形成和非計劃拔管的單因素及多因素分析均采用Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 該研究共納入惡性腫瘤患者510例，其中乳腺癌134例、結直腸癌182例、胃癌111例、胰腺癌83例；男311例、女199例；年齡（65.7±13.2）歲，置管時間（162.5±39.6）d。并發血栓者36例，血栓形成率為7.06%，其中并發肺栓塞者3例，均有臨床明顯癥狀；26例患者在抗凝后好轉，繼續使用PICC置管，另外10例患者因無法繼續導致非計劃拔管。

2.2 惡性腫瘤患者術后PICC置管并發血栓的危險因素分析 單因素Logistic回歸分析顯示，患者的BMI、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、活動時間為導致血栓形成的危險因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，BMI、糖尿病史、活動時間為血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 惡性腫瘤患者術后PICC置管并發血栓的危險因素分析

2.3 惡性腫瘤術后患者PICC置管后非計劃拔管的危險因素分析 PICC非計劃拔管患者27例，占比5.29%，其中血栓10例、導管堵塞7例。導管相關感染5例、導管意外脫出3例、機械性靜脈炎1例。單因素分析顯示，BMI、導管堵塞和導管相關血栓是非計劃拔管的獨立危險因素。多因素分析顯示，導管堵塞和導管相關血栓是非計劃拔管的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 惡性腫瘤術后患者PICC置管后非計劃拔管的危險因素分析

3 討論

PICC相關深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發生所需時間為13（95%CI：12～32）d，提示在PICC置入后前2周預防DVT形成的重要性[1]。無癥狀血栓占比約76.8%（43/56），其中腋靜脈最易形成血栓，可能當淺靜脈血液匯入深靜脈（腋靜脈）易產生湍流，或因肢體活動使得腋靜脈處導管與血管壁之間接觸摩擦造成血管壁損傷增加血栓形成風險[2]。

有研究指出，活動量少和肥胖是PICC相關血栓形成的危險因素[3]。本研究多因素分析顯示，肥胖（BMI≥24 kg/m2）、活動減少、糖尿病史是腫瘤患者PICC血栓發生的高危風險因素[4]。肥胖患者可能是因為脂肪因子干擾血脂及糖代謝會增強凝血活性的同時降低纖維蛋白溶解，而致使血栓發生率增加[5]。糖尿病是靜脈血栓形成的危險因素，糖尿病患者發生PICC相關DVT的可能性是正常人的3倍[6]，機制可能為內膜和凝血酶原的損傷，高血糖、血小板異常會增加血液黏度，減緩血液流動[7-8]。血漿中自由基紊亂、血脂氧化水平升高可導致血管內皮細胞損傷。血小板的黏附聚集和負電荷磷脂暴露在血小板表面，血管內皮細胞損傷可引起凝血過程，上述一系列反應最終導致血栓形成[9]。另外，化療是惡性腫瘤的重要治療方法之一，化療后患者常有惡心、嘔吐等消化道癥狀，且存在一定心理壓力，害怕導管脫落特意減少置管側手臂運動會導致血流緩慢、血管壁損傷，最終形成血栓。

目前，腫瘤患者PICC留置時間可達3～6個月，完成預定治療后給予拔管。多因素分析顯示，導管相關血栓和導管堵塞是非計劃拔管的獨立危險因素（P＜0.05）。Meta分析提示，血栓和藥物（高濃度高營養）是導致PICC非計劃拔管的主要危險因素[10]，有血栓的患者非計劃拔管增加2.93倍，定期彩超隨訪可降低PICC相關血栓導致的非計劃拔管率[11]。放射科、超聲科、血管外科和藥劑科等多學科合作模式可提高PICC置管安全性和規范處理PICC相關并發癥，從而降低非計劃拔管率[12]。

導管開口方式和管腔直徑是導管阻塞的主要因素。遠端導管在咳嗽、便秘等情況下導致胸內壓升高，容易導致血液回流。若沒有及時沖洗導管，附在管壁上的血液會堆積，導致導管堵塞。管腔直徑不同時，管腔直徑越小則導管阻塞的幾率越高。因此，應了解不同類型的導管、開放方式和規格，并及時沖洗導管。為減少堵塞，應加強操作技能，在超聲引導下操作，肝素沖洗采用快-慢-快的沖洗方法[13]。

綜上所述，PICC在普外科腫瘤患者術后廣泛應用，BMI、糖尿病史和活動時間是導致PICC置管患者血栓形成的高危因素，預防導管相關血栓形成和導管堵塞可降低患者非計劃拔管率。因此，應加強PICC小組對患者導管規范化管理，降低相關并發癥發生率，更好地為腫瘤患者服務。