早產兒經外周中心靜脈置管并發胸腔積液的診治分析

李小青 黃華飛 肖佳荔

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經外周靜脈穿刺置入靜脈導管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的技術。我國于20世紀90年代開始將PICC技術應用于新生兒和極（超）低出生體重兒以輸注有刺激性的藥物，給予靜脈營養，具有安全、可靠、耐高滲、保留時間長、相關感染率低等特點，既減少了對患兒的過度刺激，又保證了靜脈營養的供給，提供了一種理想的靜脈通道[1]。但PICC也存在導致早產兒發生致命并發癥的風險，其中胸腔積液為較少見但非常嚴重的并發癥[2]。該文旨在分析新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care center，NICU）PICC置管后并發胸腔積液早產兒的臨床特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2020年12月在本院NICU行PICC的患兒1,035例，置管當天即定位，PICC置管后共11例早產兒并發胸腔積液，其中男5例、女6例，胸片及B超檢查均提示胸腔積液，并行胸腔穿刺可抽出乳白色液體。

1.2 研究方法 PICC尖端位置的判定以胸片為標準，經上肢穿刺以第4～6胸椎作為標準定位，經下肢穿刺以第8～10胸椎作為標準定位[3]。收集患兒的性別、胎齡、出生體重、合并疾病、PICC置管日齡、PICC置管后胸腔積液發生時間、PICC尖端位置、合并胸腔積液時的臨床表現、檢查結果、診療經過等臨床資料進行回顧性分析。

2 結果

2.1 臨床資料 PICC置管后并發胸腔積液早產兒共11例，胎齡27～32周，中位數為28周；出生體重為760～1,540 g，中位數為1,260 g，極低出生體重兒8例，超低出生體重兒2例；合并新生兒呼吸窘迫綜合征8例，合并新生兒肺炎11例，合并新生兒顱內出血5例，合并支氣管肺發育不良5例。PICC置入時間為生后2～46 d，中位數為4 d；從置管至發生胸腔積液時間為2～30 d，中位數12 d；胸片提示PICC尖端處于非中心位置。見表1。

表1 11例早產兒PICC置管后并發胸腔積液的臨床資料

2.2 臨床表現 11例患兒發生胸腔積液前呼吸平穩，心率正常，奶量逐漸增加，對氧氣的需求逐漸減少，無胸腔積液征象。但突然病情惡化，呼吸困難，經皮血氧飽和度不能維持，頻繁青紫或呼吸暫停，4例患兒有休克跡象。

2.3 診療經過 8例正在接受無創呼吸機輔助通氣治療患兒改為有創呼吸機輔助通氣，1例無呼吸支持患兒予以氣管插管有創呼吸機輔助通氣，2例繼續無創呼吸機輔助通氣治療，但對氧的需求較前增加。所有患兒均進行胸部X線及全面的膿毒癥檢查，有休克表現者經驗性使用抗生素治療。胸片提示胸腔積液，PICC導管尖端位置處于非中心位置，停用PICC輸液，建立外周靜脈途徑繼續輸液治療。完善胸部B超檢查，病例1行左側胸腔穿刺，病例2～11均行右側胸腔穿刺，抽出乳白色液體4～65 mL，積液行常規生化培養檢查，培養均未見細菌真菌生長，詳見表2。9例有創呼吸機輔助通氣患兒根據病情逐步下調呼吸機參數，1～7 d拔除氣管插管，行胸腔穿刺后未再出現呼吸困難癥狀。穿刺后24 h內復查胸部X線片及B超，提示胸腔積液吸收，均治愈出院。

表2 11例早產兒胸腔積液檢查結果

3 討論

PICC的應用為NICU的早產兒提供了長期腸外營養和藥物治療的可靠靜脈通路，然而可能并發堵管、血栓形成以及導管錯位、移位、感染、斷裂，也可能導致一些少見但急性發作會威脅生命的并發癥，比如心包積液、心臟填塞、胸腔積液[4]。BASHIR等[5]回顧性分析了926例進行PICC置管新生兒，導管日17,606 d，其中7例發生PICC相關胸腔積液，發病率為0.4/1,000導管日。蒙景雯等[6]報道，行PICC置管新生兒發生胸腔積液的幾率為0.7%。KIM等[7]報道的結果更高，PICC相關胸腔積液的發病率為1.3%。本組PICC置管后并發胸腔積液的早產兒共11例，發病率為1.06%，與國內外數據相仿。

PICC導致胸腔積液的原因目前仍存在爭議，可能與PICC導管尖端向非中心位置遷移有關[5，8]。本組11例早產兒發生胸腔積液時PICC導管尖端位置均遷移至非中心位置，考慮PICC尖端移位致使靜脈營養液外滲至胸腔是發生胸腔積液的主要原因。而PICC尖端移位的原因，考慮有以下幾個方面：（1）體位、手臂運動及導管維護。在PICC插入過程中，頸部位置、肢體運動、強力沖洗可能會改變PICC尖端的位置[4]，所以推薦定位PICC尖端時，患兒每次體位須保持一致，護理人員應避免快速移動手臂，在插入部位貼上透明膠帶，并每日監測留置導管的長度[9]。（2）患兒身高、體重的增長。病例5、9分別在置管后30 d、28 d并發胸腔積液，體重分別增長了280 g、400 g，身高也隨著生長，導致導管尖端移位。有研究報道，PICC尖端位置改變與體重增長顯著相關[10]。導管移位的同時與血管壁的機械性摩擦，加上新生兒上腔靜脈壁的厚度較薄，具有上肢PICC置管的早產兒發生血管壁侵蝕的風險可能更大，尤其是給予高滲液體時，高滲透內皮損傷，導致血管通透性增加和血栓形成[8，11]。

胸腔積液會影響患者的血流動力學，導致呼吸窘迫、頻繁呼吸暫停、缺氧發作、心動過速。本組11例早產兒PICC后并發胸腔積液，出現呼吸支持的需求增加，9例（81.8%）患兒需要升級為有創呼吸機輔助通氣治療，若病情繼續進展可能危及生命。隨著早產兒體重的增長，導管位置可能發生變化，建議規范導管維護，定期X線片檢查確定位置，可有助于檢測導管尖端遷移、識別有風險的患者。對于經上肢PICC腸外營養過程中出現不明原因的臨床惡化時，應通過胸片和超聲評估導管位置和可能并發癥，以避免漏診。