神經內鏡手術與軟通道引流術治療高血壓腦出血的療效比較

黃偉 曹建強 丁健 姚中平

隨著我國老齡化社會的來臨，高血壓患者人數的逐步增加，腦血管疾病已經成為我國第一位死亡原因，占所有腦卒中18.8%～47.6%[1]，出血性卒中具有高致殘率、高病死率，患者總體預后差。隨著神經外科治療方法的不斷發展和改進，微創手術治療高血壓腦出血是未來的趨勢[2]。神經內鏡輔助下血腫清除術與軟通道穿刺引流術是目前臨床上治療高血壓腦出血的方法，具有微創、便捷、高效的特點。既往研究多關注微創手術與傳統外科手術的比較[3]，該文旨在比較神經內鏡輔助下血腫清除術與軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月本院高血壓腦出血患者41例，均符合《內科學》中關于高血壓腦出血的相關診斷標準。（1）納入標準：①年齡＜80歲；②幕上血腫量≥30 mL，③未發生腦疝。（2）排除標準：①術前CTA顱內血管畸形引起的出血；②嚴重凝血功能障礙；③非高血壓性腦出血；④心、肺、肝、腎等臟器嚴重功能不全者。根據不同的術式分為觀察組（神經內鏡輔助下血腫清除術）18例和對照組（軟通道穿刺手術）23例，兩組患者基線資料比較。見表1。本項目經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 （1）觀察組：患者常規開顱術前準備，術前3D-Slicer軟件導入CT數據進行建模，計算血腫量，結合CT數據進行血腫定位，全身麻醉后按術前定位進行體表描記血腫及穿刺路徑設定；冠狀縫前2 cm，額部作縱形切口4～5 cm，鉆骨孔，銑刀取直徑3 cm骨瓣，“z”字形切開硬膜，精確置入組織導管擴張器（常州威克醫療器械有限公司）。去除擴張器的內芯后，用注射器在其內通道中試抽以確定是否準確定位于血腫腔，適當抽吸部分血腫以達到一定的減壓效果。將透明工作鞘沿擴張器方向置入至預先設置的深度，選擇穿刺靶點為血腫最遠端前5～10 mm，拔出擴張器。隨后，將0°或30°神經內鏡（史賽克公司）置入透明工作鞘進行照明及觀察，以提供良好的術野，便于辨別顱內血腫和周圍正常腦組織。借助內鏡直視，顱內血腫可被吸引器逐漸吸除，同時通過旋轉工作鞘，使周邊血腫利用壓力差自行擠入術野，盡可能清除血腫和減輕對周圍腦組織的機械性牽拉損傷。手術視野中的出血點用單極電凝吸引器（KARL STORZ公司）或雙極電凝止血，通過內鏡直視確認徹底止血后，在血腫腔壁及工作通道內予以速即紗貼敷止血，術后血腫腔常規留置引流管并嚴密縫合硬腦膜，予連接片、螺釘復位固定骨瓣。術后即時復查CT。（2）對照組：患者常規術前準備，術前3D-Slicer進行建模，計算血腫量，通過頭顱CT數據及解剖位置進行血腫定位，并在顱腦表面標好穿刺點、穿刺方向（即定點、定向）以及穿刺長度（定深）。操作時將引流管經穿刺點沿預定穿刺方向放置于血腫腔的遠端，并控制引流管遠端離血腫壁的距離約5～10 mm，用5 mL注射器以較慢速率抽吸顱內血腫。術后經引流管多次注入尿激酶促血腫溶解、引流（將2～4萬U的尿激酶溶于5 mL生理鹽水，夾閉引流管，囑2 h后再予開放）。術后每天復查頭顱CT，根據血腫大小、形態等影像學特征、結合神經癥狀和體征以決定是否繼續使用尿激酶。（3）術后管理：患者氣管插管送重癥監護病房連接呼吸機輔助呼吸，鎮靜、控制血壓，預防并發癥；術后第1天常規復查頭顱CT，根據引流情況及CT評估，決定是否拔除引流管及尿激酶注入血腫腔、腦室溶解血凝塊治療。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術后即時血腫清除率、重癥監護病房的入住時間、術后并發癥率、術后3個月恢復情況（mRS和NIHSS評分）等。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立雙樣本t檢驗。計數資料以[n（%）] 表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、即時血腫清除率、術后重癥監護病房入住時間比較 見表2。

表2 兩組患者手術時間、即時血腫清除率等指標比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、即時血腫清除率等指標比較（±s）

組. n. 手術時間（min）即時血腫清除率（%）重癥監護病房入住時間（d）觀察. 18 109.8±29.. 82.4±13.. 2.4±1.2對照. 23 41.5±15.. 32.6±9.. 4.3±2.1 t/χ2. 9.565 13.986 3.421 P. ＜0.01 ＜0.01 0.002

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 見表3。

表3 術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者預后比較 治療后及隨訪過程中兩組均無死亡病例。見表4。

表4 兩組患者預后比較 [分，（±s）]

表4 兩組患者預后比較 [分，（±s）]

組. n. 術后6個月mRS評. 術后6個月NIHSS評分觀察. 18 2.31±0.34 7.25±1.61對照. 23 2.32±0.29 7.24±1.59 t/χ2. 0.172 0.026 P. 0.845 0.978

3 討論

高血壓腦出血約占我國急性腦血管病總數的1/4。在不同腦血管病類型中，腦出血的致死率、致殘率均較高，病變進展快、預后較差，1/3～1/2的患者在發病后1個月內死亡，僅1/5的患者在發病后6個月能實現生活自理[4]。高血壓腦出血引起顱內血腫的發生及演變中，外科手術主要減少血腫對中樞神經系統造成的繼發性損害，從而提高患者生存率，改善預后。外科手術清除血腫對緩解中樞神經系統損害的原理包括減輕顱內血腫的占位效應、改善病灶周圍缺血、還可以減少血腫分解過程中釋放的多種毒性物質造成的間接傷害[5]。

高血壓腦出血手術方式主要包括傳統的開顱血腫清除術，近年來逐漸采用立體定向鉆孔穿刺引流術（軟通道、硬通道錐顱）以及操作直觀性更佳的神經內鏡下顱內血腫清除術[6]。傳統開顱血腫清除術具有較多缺點，如損傷程度大、手術時間長、腦組織損傷后水腫反應重，以致于患者耐受性差、術后臥床時間長、相應并發癥發生率高[7]。血腫微創穿刺盡管損傷較小，但引流術屬于盲穿，穿刺過程中易出現損傷血管致二次出血或血腫擴大等情況，不利于止血的有效性。此外，由于血腫微創穿刺術后需要多次在血腫腔中注入尿激酶、延長引流管的留置時間，會增加顱內感染等并發癥的風險[8] 。

神經內鏡手術具有多方面的優勢：首先，神經內鏡可為術者提供更加清晰、寬闊的術野，從而達到血腫盡可能清除；其次，術后再出血是腦出血微創治療最嚴重的并發癥，內鏡直視下有助于術中發現潛在出血點，從而及時止血，降低術后再出血的發生率[9]。此外，相較于傳統開顱方式的皮層造瘺進入血腫腔，基于內鏡的神經外科操作是將穿刺通道的腦組織推開，可減少對正常腦組織的損傷，從而有利于患者術后的早期恢復和功能康復[10]。總之，神經內鏡手術不僅能提高顱內血腫清除率、減少對正常腦組織的損傷，還有繼發性損傷較輕、意識恢復較快、并發癥發生率較低等優點。

神經內鏡輔助下的微創手術是治療腦出血的一種有效方式，在多方面均優于微創軟通道穿刺術。但該術式仍有一些不足之處：（1）內鏡圖像的顯示效果立體感不強，存在一定的“魚眼效應”；（2）與常規術式相比，內鏡操作培訓時間成本較高，操作難度較大，步驟相對較復雜，需要反復訓練才能熟練操作；（3）管內操作受導管直徑和長度等設備因素限制，操作空間較為擁擠；（4）操作過程中必要時需要借助一些特殊內鏡專用器械。