針刺中鎮六穴結合養心湯治療心脾兩虛型失眠癥

時增科 張麗娜 李萬文

作者單位：310012杭州市第七人民醫院

隨著社會生活節奏的加快，失眠已經影響到各年齡段和各行各業的人群[1]，2012年我國成年人失眠的發生率為38.2%[2]，2017年已達45.4%[3]。失眠是患者對睡眠的時間或質量感到不滿意，且明顯影響到日間生活的一種主觀體驗，或表現為難以入睡，或睡眠維持困難，或早醒。西醫治療失眠以口服鎮靜催眠類化學藥物為主[4]，但這類藥物產生依賴、成癮、戒斷、耐藥性、宿醉現象、反彈性失眠等副作用的現象日益凸顯，給臨床治療帶來不少困擾[5]。中醫從整體出發，根據患者的年齡、體質、情志偏頗等辨證施治，具有簡便效廉的優勢[6]。該研究采用中藥養心湯聯合針刺“中鎮六穴”（高立山先生的經驗穴）治療心脾兩虛型失眠，獲得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2020年9月在杭州市第七人民醫院就診的心脾兩虛型失眠癥患者62例。（1）納入標準：符合《中醫病癥診斷療效標準（2012）》中“不寐”的診斷標準以及心脾兩虛型不寐的辨證標準[8]；符合《國際疾病分類與診斷標準》（ICD-10）中非器質失眠癥的診斷標準[7]；年齡18～56歲；病程1個月～5年。（2）排除標準：心肺功能不全，腎臟、肝臟以及血液系統存在嚴重原發性疾病；妊娠期、哺乳期以及更年期女性；重性精神病患者；藥物依賴病史者；入組前2周內服用過精神類藥物；不接受或不能耐受中藥治療者。根據隨機數字表的奇、偶數分為觀察組和對照組，每組各31例。觀察組脫失1例，最終納入30例，其中男11例、女19例；年齡19～55（32.45±9.49）歲；受教育年限6～19（14.49±4.75）年；病程1～60（19.84±10.21）個月。對照組脫失2例，最終納入29例，其中男10例，女19例；年齡20～56（33.15±8.16）歲；受教育年限6～18（13.91±5.19）年；病程3～60（25.23±12.48）個月。兩組的性別、年齡、受教育年限、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予普通針刺配合歸脾湯口服治療。針刺選穴：照海、申脈、神門、印堂、四神聰、安眠穴。處方組成：黨參15 g、黃芪15 g、白術10 g、當歸10 g、甘草6 g、夜神10 g、遠志10 g、酸棗仁10 g、龍眼肉10 g、木香9 g，1劑/d，睡前服。（2）觀察組：給予針刺中鎮六穴配合養心湯口服治療。“中鎮六穴”由體穴和耳穴組成，體穴有神門（雙）、迎香（雙）、足三里（雙），耳穴有神門、心、肺（兩耳輪換使用）。養心湯組成：酸棗仁30 g、麥冬10 g、五味子10 g、知母10 g、茯神30 g、合歡花30 g、當歸10 g、丹參15 g，1劑/d，睡前服。兩組治療時間均為1個月的。（3）針灸操作要求：針刺部位采用復方聚維酮碘消毒，使用經過滅菌處理的不銹鋼毫針（直徑0.25 mm，長13～50 mm）進行針刺操作，照海、申脈、印堂、四神聰、迎香、耳穴和安眠穴行平補平瀉手法，其它穴位均用補法，每次留針30 min，每周針刺治療5次。

1.3 觀察指標 （1）中醫癥狀評分：采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中的證候計量方法，在患者治療前后進行中醫癥狀評分。主要癥狀：入睡困難、易醒早醒、心悸不安，根據無、輕、中、重的程度分別記0分、3分、6分、9分。次要癥狀：神疲乏力、頭暈目眩、心煩不安、面色少華，根據無、輕、中、重的程度分別記0分、1分、2分、3分。統計總分評定與心脾兩虛型失眠的相關癥狀改變情況。（2）睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評定[10]，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等條目，每個項目分值為0～3分，總分0～21，評分越高則表明睡眠越差。（3）中醫療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中治療失眠的臨床研究指導原則的療效標準。臨床治愈：睡眠時間達到正常水平或者夜晚睡眠時間＞6 h，睡得較沉，睡醒后精神狀態較好；顯效：睡眠顯著改善，睡眠時間較接受治療前增多3 h，深度也有所增加；有效：失眠的病癥有所減緩，睡眠時間較接受治療前增多不足3 h；無效：接受治療后癥狀不但沒有顯著好轉，反而有所加劇。（4）西醫療效：依據患者治療后PSQI評分減分率來評定。PSQI減分率（%）=（治療前PSQI評分-治療后PSQI評分）/治療前評分×100%。臨床痊愈：PSQI減分率≥75%；顯效：75%＞PSQI減分率≥50%；有效：50%＞PSQI減分率≥30%；無效：PSQI減分率＜30%。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組的中醫癥狀評分比較 兩組患者治療前的中醫癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的中醫癥狀評分均較治療前顯著降低，且觀察組的中醫癥狀評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組的中醫癥狀評分比較[分,（±s）]

表1 治療前后兩組的中醫癥狀評分比較[分,（±s）]

組. n. 治療. 治療. t. P值觀察. 30 22.52±7.31 10.14±6.71 6.8336 ＜0.001對照. 29 21.23±6.38 14.54±4.41 4.6451 ＜0.001 t. . 0.721 2.966 . -P. . 0.474 0.004 . -

2.2 治療前后兩組的PSQI評分比較 兩組患者治療前的PSQI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PSQI評分較治療前均明顯降低，且觀察組的PSQI評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組的PSQI評分比較[分,（±s）]

表2 治療前后兩組的PSQI評分比較[分,（±s）]

組. n. 治療. 治療. t. P值觀察. 30 14.74±3.21 7.13±2.83 9.470 ＜0.001對照. 29 14.18±2.70 9.84±2.49 6.363 ＜0.001 t. . 0.724 3.900 . -P. . 0.472 ＜0.001 . -

2.3 兩組的臨床療效比較 觀察組治療1個月后的中醫、西醫臨床總有效率分別為96.67%、93.33%，均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組的中醫臨床療效比較

表4 兩組的西醫臨床療效比較

3 討論

失眠一方面與本身的易感因素包括遺傳、個性、年齡和性別等有關，另一方則與外界的特定條件，比如睡眠環境、睡眠習慣、精神因素、經濟條件、生活質量、人際關系、社會地位、藥物與食物因素和軀體疾患等有關，腦部產生正常睡眠的部位和功能發生異常，導致睡眠的結構和進程出現紊亂[12-13]。西醫治療失眠的藥物目前主要包括苯二氮類和新一代的非苯二氮類鎮靜催眠藥物，比如佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆和唑吡坦等，此外臨床上還經常超適應證使用具有鎮靜作用的抗抑郁藥或非典型抗精神病藥治療失眠癥，副作用明顯。非藥物治療，比如心理治療中的認知行為療法，雖無明顯不良反應，但由于專業的心理治療師較為缺乏，起效也比較慢，患者難以堅持系統治療[15]。因此，尋找更加安全有效且便于臨床使用的失眠癥治療手段仍是臨床上的重要課題.

失眠癥歸屬中醫學“不寐”范疇，《黃帝內經》早有“不得臥”“臥不安”“不得眠”“目不瞑”的記載。《清代名醫醫案精華·不寐》記載：“憂思抑郁，最損心脾……心為君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以內陷，神因精傷而無依，以故神擾意亂，竟夕不寐。”思慮勞傷心脾，氣血生化乏源，不能上奉養心，以致心神失養而發展為不寐。《中醫內科學》第九版教材中“不寐”主要分肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證五個證型[16]，而心脾兩虛型最為常見[17]。針灸和中藥是中醫治病兩大重要治療手段，針藥聯合治療失眠具有更大優勢，可以顯著提高臨床療效[18]。該研究觀察組針刺所采用的“中鎮六穴”由體穴和耳穴組成，包括雙側神門、雙側迎香、雙側足三里、神門（耳穴）、心（耳穴）、肺（耳穴）[19]。體針中的神門穴是手少陰心經的原穴，有養心安神之效；迎香是手陽明大腸經和足陽明胃經的會穴，具有開竅醒神之功；足三里為足陽明胃經合穴，具有調節中樞升降氣機的作用，培養后天之本；迎香、足三里均在陽明經上，《靈樞》有云：“是動則病：灑灑振寒，善呻，數欠，顏黑，病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞牖而處。甚則欲上高而歌，棄衣而走，賁響腹脹，是為骭厥”，可見陽明經與神志病聯系密切。中醫認為，人耳連通五臟六腑，半數經脈直接上行至耳部，多次針刺耳穴，可調順氣機[20]。耳穴神門寧心安神；心穴養心神、活血脈；肺穴調營氣、宣降肺氣，增強肺主治節、朝百脈功能，調整全身氣血經脈功能。諸穴合用具有健脾養胃、養心安神、調節氣機升降、恢復臟腑經絡功能、平和陰陽的作用.

養心湯是杭州市第七人民醫院中西醫結合科幾代人通過臨床實踐總結出來治療心脾兩虛型失眠的經驗方，由酸棗仁湯加減化裁而來。方中重用酸棗仁，其性甘味酸，歸肝膽心經，甘酸質潤，寧心安神，養陰生津；茯神健脾寧心安神；知母苦寒質潤，滋陰補氣，清熱去惱，有安神補氣功效；當歸性溫，味甘辛，歸心肝脾經，補血和血；丹參味苦微寒，入心肝二經，既能清心除煩，又能養心安神；麥冬性微寒，味甘微苦，歸心胃肺經，取其養陰潤肺、清心除煩、益胃生津之效。諸藥合用，共奏補脾養心、養陰安神之功.

近些年，針藥結合治療失眠的臨床研究繁多，但存在療效評定標準不統一，中醫癥狀評分、PSQI等客觀量化指標在研究中應用較少，或療效標準不夠全面，未能從中醫、西醫療效多維度全面比較等問題。該研究設計從中醫證候評分和PSOI評分兩個方面來量化評定患者治療前后的睡眠質量變化，比較兩組的中西醫臨床有效率。結果顯示，觀察組患者治療1個月后的中醫癥狀評分、PSQI評分均明顯低于對照組，觀察組的中醫、西醫臨床有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明采用針刺中鎮六穴聯合養心湯治療可顯著改善患者睡眠質量，提高臨床療效。但該研究也僅是臨床觀察研究，今后需逐步開展治療的具體生物學機制研究，提供更多的依據。