化痰補氣活血方對2型糖尿病合并腦梗死患者炎性因子、凝血功能的影響及療效分析

譚淑靜，么嬌子，黃蕊，張鳳蓮，李偉

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是世界范圍內的重大慢性健康威脅[1-2]，有研究表明，T2DM的發病機制可能與影響胰島素抵抗的先天免疫應答過度活躍有關聯。肥胖是2型糖尿病發生和進展的重要原因，因為肥胖患者的脂肪組織會產生高水平的炎性細胞因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等[3-4]。糖尿病通常伴有代謝紊亂，很容易導致急性腦卒中等心腦血管疾病，是造成死亡的重要危險因素[5]。而急性腦卒中通常表現為血凝狀態的調節異常，炎性因子表達的增加和凝血功夠的下降是誘發心腦血管損傷病變的重要因素[6-7]。有研究報道中醫藥在預防和控制2型糖尿病患者代謝紊亂中發揮了良好的作用，中醫藥輔助治療可以改善2型糖尿病并發急性腦卒中的臨床治療效果[8-10]。本研究應用化痰補氣活血方對2型糖尿病并發急性腦卒中進行干預，對患者的炎性因子和凝血功能、神經功能等進行研究，取得良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月—2019年8月唐山市人民醫院收治的2型糖尿病并發急性腦卒中患者85例，2型糖尿病診斷依據中國2型糖尿病防治指南(2017版)[7]，急性腦卒中診斷依據《各類腦血管疾病診斷要點》和《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010年版)》中關于腦血栓和急性腦梗死的有關診斷標準[11]。中醫診斷依據《中風病診斷與療效評定標準》且符合氣陰兩虛、痰瘀證型[12-13]。全部患者根據隨機數字表法分為2組，對照組42例，男31例，女11例，年齡35～69(55.13±7.33)歲；糖尿病病程3～21(12.17±5.38)年；腦卒中發病時間4～67(35.19±8.43)h。觀察組43例，男28例，女15例，年齡41～69 (53.18±6.54) 歲；糖尿病病程2～22(13.25±4.37)年；腦卒中發病時間6～64(30.21±7.56)h。2組患者性別、年齡、糖尿病病程、腦卒中發病時間等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，全部患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準：①符合西醫診斷標準和中醫診斷標準; ②年齡20～75歲③發病時間≤3 d(72 h)，發病時意識清醒，神經功能損傷NIHSS評分4～24分。

1.2.2 排除標準：(1)腦部腫瘤、顱腦外傷、腦出血等疾病引起的偏癱、言語障礙及其他功能障礙者；顱內血管畸形、大面積腦卒中出現腦水腫及顱內高壓患者；(2)既往有腦卒中病史的患者；(3)有嚴重心臟疾病或肝腎功能異常者；(4)出現意識障礙；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)既往中藥過敏者；(7)精神失常患者。

1.3 治療方法 對照組按照西醫常規方案對癥干預，以改善微循環、營養神經、降低顱內壓為主，兼顧控制患者血糖水平、降低顱內壓。觀察組在對照組治療基礎上，加用化痰補氣活血中藥方，方藥組成：生黃芪30 g，石菖蒲15 g，黨參15 g，白芍15 g，地黃12 g，當歸12 g，川芎12 g，茯苓15 g，白術12 g，陳皮12 g，清半夏9 g，瓜蔞15 g，竹茹12 g，郁金15 g，赤芍12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎300 ml，早晚各150 ml口服。治療4周后進行評價。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 血清炎性因子的測定：治療前及治療4周后，全部患者采集晨起空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心3 min取上清液儲存備測，采用免疫比濁法檢測血清C-反應蛋白(CRP)水平，檢測試劑盒購自深圳市邁瑞生物醫藥電子公司；采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和白介素-8(IL-8)水平，檢測試劑盒購自貝克曼庫爾特公司。全部操作均按試劑操作說明書進行。

1.4.2 凝血功能指標的測定：治療前及治療4周后，全部患者采集晨起空腹靜脈血2 ml，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心3 min，分離血漿后采用西班牙沃芬公司生產的ACL-TOP 700全自動凝血分析儀及配套試劑檢測凝血功能指標凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和D-二聚體(D-D)水平。

1.4.3 日常生活能力和神經功能測定：采用改良Barthel 指數(BI)評分法[14]評定患者日常生活能力，評分范圍為0～100分，分數越低，功能障礙越嚴重。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經功能缺損情況，總分42分，分數越高預后越差。

1.5 臨床療效評價標準 評價標準參考腦梗死診療指南進行評價[15]。 (1)顯效：患者神經功能缺損程度(NIHSS 評分降低≥90% ，且患者肢體運動功能基本恢復; (2)有效：患者 NIHSS 評分降低≥30% 且<90% ，且患者肢體運動功能顯著改善; (3)無效：患者 NIHSS 評分降低<30% ，且患者肢體運動功能無改善。以(顯效+有效)/總例數計算總有效率。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療4周后，對照組臨床總有效率為69.04%,觀察組臨床總有效率為88.37%,觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.753,P=0.029)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者血清炎性因子水平變化比較 與治療前比較，2組患者治療后血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6及IL-8水平均顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組各項炎性因子水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.3 2組患者凝血功能指標比較 與治療前比較，2組患者治療后凝血指標PT、APTT和D-D水平均顯著縮短，差異具有統計學意義(P<0.05)；且觀察組PT和APTT縮短時間均大于對照組，D-D降低水平大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后凝血功能指標變化比較

2.4 2組患者改良BI評分及NIHSS比較 與治療前比較，2組治療后BI評分均顯著增加，而NIHSS顯著下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；且觀察組的BI評分明顯高于對照組，而NIHSS明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后改良BI評分及NIHSS比較分)

3 討 論

急性腦卒中(ACI)是一種由循環功能障礙引起的神經功能缺損從而導致殘疾或死亡的重大疾病，有報道顯示糖尿病是急性腦卒中發生的危險因素[16-17]。2型糖尿病患者較普通人腦卒中的患病率顯著增加，而且相對于非糖尿病患者對血管的傷害性更為嚴重，預后更差。持續性高血糖會加速腦血管病理改變，使血管舒張功能減退，導致血管纖維產生增生反應，引起血管彈性下降; 隨著血管的逐漸變脆，管腔會逐漸變窄，直至閉塞，最終誘發急性腦卒中[18-19]。

糖尿病合并急性腦卒中沒有特定中醫病名，總體來說應該屬于消渴兼合中風[20-21]。近年來中醫藥在改善內分泌代謝方面有一定優勢。消渴主要病機是陰液不足，津液虧耗；中風核心病機是痰瘀阻絡，而二者合并的核心病機是氣虛津虧，痰瘀阻滯[22-24]。因此兩者合并的治療大法就是補氣滋陰，兼以活血化痰。本研究正是結合挖掘古方和臨床實踐經驗，創制化痰補氣活血方，方藥以六君子湯為基礎，健脾益氣，燥濕化痰，更加黃芪增強益氣之功，作為君藥；另配合地黃、白芍、當歸、川芎相配伍，乃是增四物湯之意，填補陰血虧虛，共為臣藥。瓜蔞、竹茹理氣化痰，清化痰熱，石菖蒲醒腦開竅兼豁痰；郁金行氣化瘀，赤芍活血化瘀止痛，諸藥共為佐藥；甘草調和諸藥；全方共奏化痰補氣兼活血之功。與對照組相比，觀察組改良Barthel指數評分較前明顯升高，而NIHSS評分較治療前明顯下降，患者活動功能康復情況和神經功能恢復情況明顯更優。

炎性微環境狀態2型糖尿病合并急性腦卒中的形成和進展有重要關系[25]。而這個環境由一系列因素組成，CRP作為急性炎性反應因子重要成員，其表達與2型糖尿病患者炎性反應水平呈正相關關系。大量實驗數據證實TNF-α、IL-6以及IL-8等促炎因子不但在2型糖尿病并發急性腦卒中患者體內顯著升高，而且它們可以通過激活核轉錄因子進一步加劇腦血管病變[18]。本研究證實化痰補氣活血方抑制了2型糖尿病并發急性腦卒中患者體內CRP、TNF-α、IL-6和IL-8的水平，改善和有效抑制了炎性微環境。

凝血功能狀態也是炎性微環境的組成部分，2型糖尿病患者深靜脈血栓的產生，除了促凝血及促血小板凝聚物質，形成高凝狀態與炎性微環境也密切相關[26-27]。本研究中化痰補氣活血法進一步降低了PT和APTT的時間，同時促進血栓形成的直接物質D-二聚體也顯著下降，在化痰補氣活血法的作用下較單純西醫治療也有了進一步的改善。研究結果表明化痰補氣活血方明顯改善了2型糖尿病并發急性腦卒中患者凝血功能紊亂的狀態。總之，化痰補氣活血組方在T2DM合并急性腦卒中患者可以明顯抑制炎性因子，逆轉血液高凝狀態，從而改善炎性反應和凝血微環境，可以作為有效輔助方案進行推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

譚淑靜：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；么嬌子：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核; 黃蕊：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改; 張鳳蓮：進行統計學分析; 李偉：課題設計，論文撰寫