毛細胞白血病合并軍團菌肺炎1例

李萍，張怡，趙子睿，曲丹，陳愉，趙立

患者，男，43歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咯痰11 d”于2017年12月7日入院?；颊?1 d前于公共浴池洗浴后出現(xiàn)乏力，周身酸痛，發(fā)熱，體溫最高39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，稍有咳嗽，咯橘黃色痰，無咯血、胸痛，于當?shù)卦\所先后靜脈滴注頭孢替唑6 d，頭孢哌酮舒巴坦鈉2 d，莫西沙星2 d，病情未見好轉(zhuǎn)仍有高熱，且出現(xiàn)呼吸困難、腹痛腹瀉，遂收入院。患者5年前診斷為毛細胞白血病，應用重組人干擾素α1b注射液30 μg，隔日皮下注射，曾停藥，因病情控制欠佳，6個月前繼續(xù)原方案治療，白細胞及血小板計數(shù)均明顯降低。吸煙10余年，10支/d。實驗室檢查：WBC 0.7×109/L，N 0.5×109/L，L 0.2×109/L，RBC 3.03×1012/L，Hb 93 g/L，PLT 101×109/L,Alb 31.2 g/L。血鈣1.84 mmol/L，CRP 194 mg/L，F(xiàn)PG 7.31 mmol/L，ALT 93 U/L，AST 49 U/L，TBil 35.6 μmol/L，DBil 23.7 μmol/L。血氣分析(吸空氣)pH 7.435，PCO233.5 mmHg，PO271.3 mmHg。凝血酶原時間16.5 s，INR 1.5，D-二聚體1 778 μg/L。G試驗、GM試驗陰性。肺炎支原體抗體IgG、肺炎衣原體抗體IgG 陽性。患者血培養(yǎng)、痰細菌真菌結(jié)核涂片及培養(yǎng)均未檢出病原體。肺部CT示：雙肺多葉、段滲出實變，尤以右肺上葉及左肺下葉為著，縱隔氣管前—腔靜脈后組淋巴結(jié)增大(見圖1)。完善軍團菌相關檢查：抗體陰性，痰培養(yǎng)陰性，尿抗原檢測陽性，診斷為軍團菌肺炎。入院后予莫西沙星靜脈滴注聯(lián)合多西環(huán)素口服抗軍團菌治療，同時予厄他培南覆蓋其他菌感染，并予吸氧、升白細胞、降肝酶等對癥治療。入院4 d后，患者發(fā)熱及其他伴隨癥狀未見好轉(zhuǎn)，體溫最高仍達39.6℃，調(diào)整治療方案，強化抗軍團菌治療，予莫西沙星聯(lián)合替加環(huán)素治療，并應用亞胺培南西司他丁鈉覆蓋銅綠假單胞菌。治療后，患者體溫逐漸下降，入院11 d后體溫平穩(wěn)，停用亞胺培南西司他丁。12月20日復查胸部CT：雙肺多葉段滲出病變較前部分吸收，仍可見實變影，縱隔氣管前及腔靜脈后淋巴結(jié)較前減小(圖2)?；颊卟∏榉€(wěn)定，無發(fā)熱咳嗽咯痰，于2017年12月26日出院。2018年7月16日復查CT示雙肺多葉、段炎性反應較前明顯吸收。

圖1 患者入院時(2017-12-07)胸部CT示右肺上葉及左肺下葉大片實變，滲出影

圖2 患者治療后胸部CT(2017-12-20)示右肺上葉實變范圍減小，但密度增高。左肺下葉滲出性病變減少，部分實變吸收

討 論軍團菌屬革蘭陰性桿菌，普遍存在于淡水環(huán)境、潮濕的土壤和堆肥中[1]。雖然軍團菌廣泛存在于人類生活環(huán)境中，卻僅有極少數(shù)人發(fā)展成為軍團菌肺炎，是否發(fā)病與吸入軍團菌菌量多少及機體免疫狀態(tài)等因素有關。軍團菌感染的易感因素包括：男性，大于50歲，吸煙，酗酒，有慢性基礎病(如糖尿病、慢性心肺疾病、慢性腎衰竭等)，免疫抑制患者(如應用糖皮質(zhì)激素、化療、移植受者)，惡性腫瘤患者，毛細胞白血病患者，以及應用腫瘤壞死因子α拮抗劑的患者等[2]。本例患者男性，吸煙，有毛細胞白血病，是免疫妥協(xié)宿主，因此對軍團菌易感。軍團菌生長繁殖的溫度為25～42℃，最佳生長溫度為35℃，而沐浴用水溫度多為32～40℃，因此公共沐浴場所利于軍團菌大量繁殖。本例患者起病前有外出沐浴暴露史，可能吸入了高溫高濕密閉浴池中含有軍團菌的氣溶膠而感染。因此本病例提示有嚴重基礎疾病、免疫缺陷的患者盡量避免公共場所洗浴。

軍團菌肺炎診斷金標準為軍團菌培養(yǎng)陽性，但培養(yǎng)困難，陽性率低。我國臨床上主要診斷方法為抗體檢測，確診需要雙份血清呈4倍增高，僅檢測單份血清易漏診。歐美等國家主要應用尿抗原檢測，該方法快速、便捷，但只對嗜肺軍團菌1型敏感，陽性可作為確診標準。此外還有PCR法檢測核酸，該方法敏感度和特異度較高，但需要特殊儀器設備，上述各種方法均有相應局限性[3]。本例患者外出洗浴后出現(xiàn)乏力、周身酸痛等非特異性癥狀，之后出現(xiàn)高熱39℃，腹瀉，臨床表現(xiàn)符合軍團菌感染的特點，后經(jīng)軍團菌尿抗原檢測確診為軍團菌肺炎。本例患者入院時軍團菌抗體為陰性，因此，若僅檢測一次軍團菌抗體將導致漏診，進而不能及時治療，可能影響預后，建議臨床高度懷疑軍團菌感染時，應盡可能完善軍團菌的全面檢測，以早期明確診斷。

“中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)”提出，對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物或利福平治療[4]。本例患者有毛細胞白血病病史，粒細胞缺乏，免疫功能低下，入院時已應用莫西沙星2 d，入院后應用莫西沙星4 d仍高熱，提示單藥治療失敗，符合聯(lián)合治療的指證，但因患者入院時肝功能異常，大環(huán)內(nèi)酯類藥物及利福平可能加重肝臟損害，因此選擇莫西沙星聯(lián)合替加環(huán)素的方案。有學者認為替加環(huán)素可作為重癥軍團菌感染的二線用藥或者聯(lián)合用藥[5]。研究發(fā)現(xiàn),替加環(huán)素在細胞外對軍團菌的抗菌活性較左氧氟沙星和紅霉素差，但在人巨噬細胞內(nèi)濃度高，抗菌活性強，優(yōu)于左氧氟沙星和紅霉素；而體外活性差可能與替加環(huán)素在培養(yǎng)基中失活有關[6]。本例患者應用莫西沙星聯(lián)合替加環(huán)素的方案后體溫好轉(zhuǎn)，病情改善，也顯示了替加環(huán)素對控制軍團菌感染的療效。

綜上所述，當肺炎患者有血液系統(tǒng)惡性腫瘤病史，起病前有公共沐浴史，且伴有肺外表現(xiàn)時，應警惕軍團菌感染，需積極進行相關檢測。對于單藥治療失敗、免疫抑制的軍團菌肺炎患者，應進行聯(lián)合治療，替加環(huán)素對軍團菌有較好的療效，可作為聯(lián)合治療方案的選擇藥物。