顯微鏡輔助微創通道下經椎間孔入路腰椎間融合術與開放經椎間孔椎體間融合術治療雙節段腰椎管狹窄癥的短中期療效

王寒輝 劉界 徐亞勇 張毅 孫楊 王國華

湖南師范大學附屬第一醫院（湖南省人民醫院）脊柱外科（長沙 410005）

隨著人口老齡化進程加劇，腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）的發生率逐年增高，傳統開放經椎間孔椎體間融合術（open transforaminal lumbar interbody fusion，open-TLIF）和微創通道下經椎間孔入路腰椎間融合術（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF）是治療該疾病的經典術式，前者術中需要大范圍的剝離椎旁肌肉及持續牽拉軟組織，術后易引起頑固性腰背痛影響療效［1-2］。而MIS-TLIF 是從多裂肌與最長肌間隙建立工作通道，極大的減少了后方韌帶復合體及椎旁肌的損傷，對術后腰椎穩定性的破壞更小，臨床療效優越［3］，但因其手術視野相對局限，不能完全暴露解剖標志，導致椎弓根螺釘誤置、神經損傷等圍手術期風險增加亦有報道［4］，隨著微創技術的進步，電子顯微鏡被用于輔助手術，極大改善了術者和助手的視野，這為MIS-TLIF 的應用發展提供了新的思路。

臨床上MIS-TLIF 多用于治療單節段退變［5］，對于多節段退變被認為存在劣勢且目前研究不多，因為多節段退變往往需要進行雙側減壓多節段融合，術中需多次調整或轉換工作通道位置，導致手術時間延長，出血增多、感染風險增加等。本研究通過回顧性分析顯微鏡輔助下MIS-TLIF 治療雙節段腰椎管狹窄癥的臨床療效，以期為臨床術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究通過回顧性分析2019年9月至2020年9月在湖南省人民醫院因L4/5、L5/S1 雙節段腰椎管狹窄癥行手術治療的患者，共有106 例符合納入標準，其中行顯微鏡下MIS-TLIF 治療的51 例作為MIS-TLIF 組，行open-TLIF 治療的55 例為開放組。所有患者均完成手術治療，兩組患者的年齡、性別、BMI、病程、血紅蛋白含量、白蛋白等指標差異均無統計學意義，一般情況見表1，所有患者體內植入物均由同一廠家生產，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

表1 兩組患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

指標年齡（歲）BMI（kg/m2）白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）病程（年）性別（男/女）MIS-TLIF 組64.67±6.17 22.27±2.02 36.27±2.01 116.73±7.41 7.57±3.26 28/23開放組64.35±5.62 22.29±1.95 36.22±1.81 116.60±8.30 6.93±3.43 32/23 t/χ2值0.281-0.043 0.152 0.082 0.984 0.116 P 值0.780 0.966 0.880 0.935 0.327 0.845

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）臨床診斷為腰椎管狹窄癥的患者［6］，癥狀包括頑固性下腰痛、間歇性跛行和（或）下肢麻木、疼痛等；（2）規范保守治療3 個月無效；（3）腰椎MRI 及CT 證實L4-S1 雙節段椎管狹窄，腰椎磁共振改良Pfirrmann分級均在Ⅴ-Ⅷ之間的退變程度［7］；（4）年齡50～80 歲；（5）同一位主刀醫師完成；（6）手術方式為open-TLIF 和MIS-TLIF。

排除標準：（1）既往腰椎手術史；（2）有脊柱腫瘤、感染、結核病史；（3）患有嚴重的脊柱側凸畸形、滑脫癥、腰椎不穩癥須手術矯正者；（4）馬尾神經損傷；（5）嚴重骨質疏松癥；（6）隨訪資料缺失者。

1.3 手術方法 顯微鏡輔助下MIS-TLIF 組：患者取俯臥位，全麻下消毒鋪巾，C 臂透視定位L4-S1節段，于棘突旁開2 cm 處切開皮膚、筋膜層，顯露多裂肌與最長肌間隙，逐級擴張置入通道，調整通道位置及角度，連接自由臂并固定通道，顯露雙節段椎板間隙及關節突關節。骨刀及椎板咬骨鉗咬除上位椎體的下關節突和部分椎板、顯露下位椎體上關節突及人字，于人字脊頂點處開口、開路、攻絲，做好釘道。顯微鏡由第二助手完成裝配，主刀經鏡下椎管減壓：咬除黃韌帶及側隱窩增生骨質，顯露并減壓神經根。髓核鉗摘除病變節段椎間盤髓核組織，處理上下軟骨終板，椎間隙植骨，置入合適大小椎間融合器（Cage）。同法減壓并融合另1 個椎間隙，使得兩個責任節段充分減壓。于L4、L5、S1 上關節突外下緣置入椎弓根螺釘，經透視證實位置滿意后安裝棒，同法減壓對側及置入釘棒裝置。術畢兩側放置引流管，關閉切口。open-TLIF 組：常規消毒鋪巾，C 臂透視定位L4-S1節段，行后路正中切口，沿兩側棘突剝離椎旁肌致關節突外側緣，椎板拉鉤牽開顯露關節突及椎板間隙。咬骨鉗咬除關節面，于人字脊頂點處開口、開路、攻絲，做好釘道，咬除部分椎板，切除L4、L5下關節突，減壓側隱窩。顯露并減壓硬脊膜及神經根。髓核鉗摘除病變節段椎間盤髓核組織，處理上下終板，椎間隙植骨，置入合適大小Cage。同法減壓并融合另1 個椎間隙。于L4、L5、S1 置入椎弓根螺釘，經透視證實位置滿意后安裝連接棒及橫連桿，術畢兩側放置引流管，關閉切口。

1.4 評價指標 圍術期指標：記錄圍手術期手術時間、術中失血量、術后并發癥、射線暴露次數、術后引流量、下地時間、術后住院時間等。

術后并發癥指標：腦脊液漏、手術部位感染、傷口愈合情況、釘棒斷裂及cage 退出、神經、血管損傷等情況。

功能學評分：評估術前及術后1 d、1 個月、3 個月、12 個月的VAS 評分，以及術前、術后1 個月、3 個月、12 個月ODI 評分。

臨床療效評價：末次隨訪采用改良MacNab 標準評價療效優良率［8］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。圍手術期指標及功能評分計量數據采用兩組間比較獨立樣本t檢驗，組內時間點比較采用單因素方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況 兩組患者手術過程均順利，顯微鏡輔助下MIS-TLIF 組的手術時間長于TLIF組（P＜0.05），術中出血量、術后引流量、下地時間和住院時間均顯著優于TLIF 組（P＜0.05），射線暴露次數MIS-TLIF 組多于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者圍手術期指標比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

指標手術時間（min）手術失血量（mL）術后引流量（mL）下地時間（d）射線暴露次數（d）術后住院時間（d）MIS-TLIF組（n=51）213.80±15.89 229.6±101.03 158.7±70.02 4.75±0.44 8.47±1.79 7.08±0.44開放組（n=55）198.56±17.36 450.9±125.70 343.91 ±79.68 7.64±3.40 5.36±0.91 9.55±1.65 t值4.704-9.043-12.669-6.022 11.372-10.318 P值0.01＜0.01＜0.01 0.01 0.02＜0.01

2.2 術后指標 術后并發癥方面，開放組出現一例銅綠假單胞菌感染，1 例腦脊液漏，MIS-TLIF 組和開放組各1 例表皮延遲愈合，并發癥總發生率差異無統計學意義，兩組均未出現嚴重不良后果，經相關治療后均痊愈出院，未出現釘棒斷裂、cage退出等并發癥。見表3。

表3 兩組術后并發癥情況分析Tab.3 Analysis of postoperative complications between the two groups 例（%）

2.3 功能學評分 兩組術后VAS 評分及ODI 評分均較術前明顯下降（P＜0.05），MIS-TLIF 組術后1 d、1個月的VAS評分優于TLIF組（P＜0.05），隨著術后時間的延長，3 個月、末次隨訪兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、3 個月，MIS-TLIF組ODI 評分優于TLIF 組，末次隨訪兩者ODI 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 功能學評分結果比較Tab.4 Comparison of follow-up results of functional score x±s

2.4 末次隨訪臨床總體療效比較 末次隨訪，采用改良MacNab 標準評價MIS-TLIF 組優良率，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 改良MacNab 標準評價Tab.5 Evaluation of improved MacNab criteria 例（%）

2.5 典型病例 顯微鏡輔助下MIS-TLIF 術治療L4-S1 節段LSS 見圖1。

圖1 MIS-TLIF 組典型病例Fig.1 Typical case in MIS-TLIF group

3 討論

TLIF 術式是經椎間孔入路實現神經減壓及椎間融合，保留了棘突、椎板及后方韌帶等結構，對硬脊膜和神經根激惹小，是臨床上治療LSS 的標準方法之一。傳統open-TLIF 須經后正中入路廣泛剝離椎旁肌，手術損傷大、術后并發癥多。而MIS-TLIF 由于其微創屬性得到了更廣泛的應用，但多局限于單節段退變，許多外科醫生認為，多節段MIS-TLIF 在神經減壓的徹底性方面存在一定的局限性［9］，而MIS-TLIF 的目標是在不影響臨床效果的前提下減少醫源性組織損傷［10］。近年來，顯微鏡在MIS-TLIF 術中的應用越來越普遍，提高了手術的效率及精準度，本研究利用顯微鏡輔助下MIS-TLIF 術治療L4-S1 節段LSS，與open-TLIF 術對比，評估兩種方式的短中期臨床療效。

本研究表明顯微鏡輔助下MIS-TLIF 組在術中失血量、術后引流量、下地時間、住院時間上均具有明顯優勢，這與既往研究結果類似，MODI 等［11］等發現MIS-TLIF 組出血量顯著少于開放組、術后恢復時間更快（P＜0.000 1），HAMMAD 等［12］研究顯示MIS-TLIF 對肌肉組織損傷小，且沒有破壞后方椎板等骨性結構，很大程度上減少了組織和血管的損傷，而且顯微鏡通過放大倍率可以使術者操作更為精細，視野更加清晰，術中可以及時準確的對出血血管進行電凝止血。從而在很大程度上減少了出血量。由于MIS-TLIF 組雙側切口操作，術中X 線暴露次數多于開放組，在手術時間方面，MIS-TLIF 組稍長于開放組，而既往類似研究各有不同。MODI 等［11］研究提示MIS-TLIF 手術時間顯著長于open-TILF。CHRISTINA 等［13］研究統計，兩種方法手術時間無差異。李雪鵬等［2］研究表明，MIS-TLIF 手術時間顯著短于開放組，筆者分析，手術時間與手術減壓節段及減壓范圍密切相關，而臨床上往往難以準確區分可能導致了手術時間的差異，另一個因素可能與MIS-TLIF 較長的學習曲線有關，本組病例術者有著多年的MIS-TLIF 手術經驗，隨著手術量的累積，手術時間較前明顯縮短。GARCIA 等［14］等認為MIS-TLIF 達到熟練程度估計需要58 次手術，在達到熟練閾值之后，手術時間會逐漸減少。SHARIF 等［15］研究發現，在完成30 例MIS-TLIF手術后，手術時間和術中出血量較早期明顯減少，腰腿痛VAS 評分也顯著下降，這說明了MIS-TLIF 手術的學習曲線可能是影響手術時間和療效的一個重要因素。ZHANG 等［16］采用顯微鏡輔助下單側入路雙側減壓的方式治療LSS，結果發現與對照組的手術時間差異無統計學意義，且取得了良好的臨床療效，這種方式明顯減少了手術時間，值得臨床進一步研究。

術后早期兩組VAS 評分均較術前明顯降低，但MIS-TLIF 組更為顯著，在術后3 個月，兩組患者的VAS 評分無差異。這說明了兩種術式均能實現神經徹底減壓及穩定融合，但MIS-TLIF 組創傷更小，使患者獲得了顯著的短期收益，術后并發癥方面，兩組比較無統計學差異，這可能與本研究的樣本量較少有關。HUANG 等［17］的綜述提示老年人MIS-TLIF 術后并發癥以傷口血腫、椎弓根螺釘誤置、腎損傷為主，且多節段MIS-TLIF 并發癥發生率高于單節段，但兩者差異無統計學意義。本研究的一個局限性在于沒有長期隨訪資料，HEEMSKERK等［18］研究顯示MIS-TLIF 和open-TILF 遠期癥狀改善依然顯著且兩者間沒有明顯差異。王曉陸等［19］隨訪也證實了MIS-TLIF 術治療雙節段腰椎管狹窄癥的遠期療效顯著。

綜上所述，本研究證明了顯微鏡輔助下MISTLIF 術治療雙節段LSS 手術損傷小，恢復時間快、術后感受度好，且隨訪效果優良率高。顯微鏡下操作具有視野清晰、深度感好、分辨率高等特點，它的引入使主刀和助手可以在狹小的通道內獲得相同的視野，有利于手術的協調和效率的提高，手術更加精確、微創，值得臨床推廣。但本研究也存在樣本量少、缺乏長期隨訪結果和放射學參數指標等不足，MIS-TLIF 術治療雙節段LSS 療效確切，對于高齡及體質較差者尤為合適，但未來仍需進一步研究來改善其手術時間長、術中暴露多等短板，以及需要從多方面的指標來評價其長期療效。