妊娠期糖尿病合并妊娠期高血壓疾病與剖宮產及新生兒結局的關系

顏麗芳 騰瑤瑤 梅珊珊 金紅梅 熱合馬依·熱合木吐拉龍燕 趙學芹 曾芳玲 黃耀剛 陳海燕 朱春燕

1清遠職業技術學院護理學院（廣東清遠 511510）；2廣州醫科大學公共衛生學院（廣州 511436）；3廣州市婦女兒童醫療中心（廣州 510623）；4清遠市清新區人民醫院（廣東清遠 511800）

妊娠代謝性疾病是指孕婦在妊娠期發生的一系列疾病，臨床上最常見的是妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）及妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDP），是導致妊娠期孕產婦和圍生兒死亡率最高的疾病之一，對母嬰健康造成嚴重威脅［1-2］。近年來，隨著社會發展，人們的生活方式不斷改變，社會競爭壓力不斷加劇，以及國家“二孩”及“三孩”政策的出臺，孕婦年齡增加，妊娠期代謝性疾病的發病有明顯增高趨勢。GDM 指妊娠期發生或首次發現的不同程度糖耐量異常。HDP 包括妊娠期高血壓、子癇前期及子癇等。GDM 及HDP 可導致母嬰產生近期及遠期的不良影響。近期影響包括剖宮產、產后出血、新生兒早產、低出生體重、巨大兒、胎兒畸形等不良妊娠結局的風險增加，遠期影響為母親及其子代未來發生心血管疾病及2 型糖尿病等疾病的風險增加［3-7］。目前，大部分相關研究只分析一種妊娠代謝性疾病，如妊娠期糖尿病或子癇前期對圍產期結局的影響，兩種妊娠代謝性疾病并發對妊娠結局影響的相關研究報道較少。本研究分析GDM 及HDP 對母嬰妊娠結局的影響，旨在了解廣州地區孕婦妊娠代謝性疾病的發生水平，評價GDM 及HDP 共病對母嬰健康帶來的聯合風險，為圍產期孕婦預防疾病，減少剖宮率，改善新生兒結局，保障母嬰健康提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取于2020年1-12月在廣州市婦女兒童醫療中心及清遠市清新區人民醫院進行產檢及分娩的孕產婦作為調查對象。納入標準：（1）自然受孕；（2）產后42 d 產婦；（3）知情并自愿參與。排除標準：（1）甲狀腺疾病（如甲亢、甲減）；（2）孕前糖尿病患者；（3）孕前高血壓患者；（4）不能配合收集研究所需要資料者。

1.2 研究方法 采用現況調查的研究設計方法，經培訓合格的調查人員，通過整群隨機抽樣的方法，抽取于2020年1-12月在廣州市及清遠市兩間醫院產后42 d 門診就診的產婦進行現場自填式問卷調查。

1.3 調查內容 包括受訪產婦基本情況（年齡、孕次、產次、文化程度），妊娠并發癥（GDM、HDP），分娩方式，新生兒結局。分娩方式包括陰道產、剖宮產及鉗產。新生兒結局包括新生兒高膽紅素血癥、早產及低出生體重等。

1.4 診斷標準［8-10］（1）HDP：包括妊娠期高血壓、子癇前期及子癇。懷孕后首次出現的高血壓，收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg，伴有尿蛋白，結合病史與輔助檢查即可診斷。（2）妊娠期糖尿病：采用75 g OGTT 診斷標準，空腹血糖≥5.1 μmol/L，但＜7.0 μmol/L，口服葡萄糖后1、2 h 的血糖值分別為≥10.0 μmol/L、8.5 μmol/L。上述血糖值之一達標即可診斷。（3）早產：妊娠達到28 周但不足37周分娩。（4）低出生體重：指胎兒出生時的體質量＜2 500 g。（5）新生兒高膽紅素血癥：綜合胎齡、日齡，當膽紅素水平超過第95百分位時定義為高膽紅素血癥，足月兒日齡在24、48、72 h 內及以后，血清總膽紅素上限值分別為102.6、153.9、220.6 μmol/L，早產兒分別為136.8、205.2、256.5 μmol/L。

1.5 統計學方法 采用EpiData3.1 軟件建立數據庫，所得數據雙份錄入。統計軟件采用SPSS 22.0，雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。連續變量使用均數±標準差表示，分類變量用例（%）表示。采用t檢驗，卡方檢驗及logistic 回歸模型分析母親妊娠并發癥與剖宮產及新生兒結局相關性。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況 共收集了2 754名產婦的相關臨床資料。其中GDM 產婦450 人（16.3%），HDP 產婦61 人（2.2%），GDM 合并HDP 產婦21 人（0.8%）。GDM 產婦及GDM 合并HDP 產婦的年齡、孕次及產次均高于正常產婦，且GDM 產婦的差異具有統計學意義（P＜0.05）。HDP 產婦與正常產婦的一般情況，差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 研究對象的基本情況Tab.1 Sociodemographic characteristics of the participants 例（%）

2.2 母親妊娠并發癥與剖宮產的相關性 研究結果表明，與正常產婦相比，GDM 產婦、HDP 產婦及GDM 合并HDP 產婦的剖宮產發生率均顯著增高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。以“是否剖宮產”為因變量，以是否患妊娠并發癥（包括GDM、HDP 及GDM 合并HDP）作為自變量，進行logistic回歸分析，同時控制年齡、孕次及產次的影響。結果顯示，在控制了產婦年齡、孕次及產次的影響后，與正常產婦比較，GDM 產婦剖宮產的風險提高了1.31 倍（95%CI：1.05 ～1.63），HDP 產婦提高1.87倍（95%CI：1.10 ～3.19），GDM 合并HDP 產婦提高2.74 倍（95%CI：1.11 ～6.74）。結果見表2。

表2 母親妊娠并發癥與剖宮產的相關性Tab.2 Relationships of maternal pregnancy complications and cesarean section

2.3 母親妊娠并發癥與新生兒結局相關性 研究結果表明，正常產婦、GDM 產婦、HDP 產婦、GDM合并HDP 產婦的早產率及低出生體重兒發生率依次遞增。其中，與正常產婦相比，HDP 產婦、GDM合并HDP 產婦的早產率，以及GDM 合并HDP 產婦的低出生體重兒發生率，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分別依次以不同的新生兒結局為因變量，以是否患妊娠并發癥（包括GDM、HDP 及GDM合并HDP）作為自變量，進行logistic回歸分析，同時控制年齡、孕次及產次的影響。結果顯示，在控制了產婦年齡、孕次及產次的影響后，與正常產婦相比，HDP 產婦的早產風險提高了2.51 倍（95%CI：1.17 ～5.40），GDM合并HDP產婦的早產風險提高了3.91 倍（OR=3.91，95%CI：1.30 ～11.81）。與正常產婦相比，GDM 合并HDP 產婦的低出生體重兒及新生兒高膽紅素血癥風險提高了8.33 倍（95%CI：2.544 ～27.295）和7.77 倍（95%CI：1.63 ～37.04）。結果見表3。

表3 母親妊娠并發癥與新生兒結局的相關性Tab.3 Relationships of maternal pregnancy complications and neonatal outcomes

3 討論

本研究采用現況調查的方法，收集不同經濟發展水平地區（廣州及清遠）的產婦相關資料，分析GDM 合并HDP 與孕婦剖宮產及新生兒不良妊娠結局的關聯。結果顯示，調查對象的GDM、HDP及GDM 合并HDP 的發生率分別為16.3%，2.2%和0.8%。GDM 的發生率與國內相關研究報道較接近［11］，HDP 的發生率低于國內其他研究［12］，這可能與本研究排除了孕前慢性高血壓患者有關。

本研究結果表明，GDM、HDP及GDM合并HDP均可提高剖宮產的發生風險；HDP 及GDM 合并HDP 可提高新生兒不良妊娠結局，如HDP 及GDM合并HDP 可提高早產、低出生體重兒及新生兒高膽紅素血癥的發生風險，GDM 合并HDP 對早產、低出生體重兒及新生兒高膽紅素血癥的影響大于GDM 及HDP，提示兩種妊娠并發癥“共病”會顯著增加新生兒不良妊娠結局的發生風險。GDM 合并HDP 產婦的子宮平滑肌對催產素更加敏感，更易誘發早產［13-14］。妊娠期高血壓疾病可引起孕婦子癇，容易發生胎盤早剝，從而導致發生早產和剖宮產的風險增加［15］。同時，GDM 合并HDP 產婦血液葡萄糖濃度高，葡萄糖由胎盤進入胎兒體內，高血糖導致胎兒高滲透性利尿，繼而羊水增多，容易誘發胎膜早破而增加早產的可能性［16］。這可能是由于HDP 產婦子宮內胎盤著床較淺，胎盤血液灌注量少，造成胎兒缺氧，在宮內發育遲緩，從而出現低出生體重的風險增高。

本研究與國內外關于GDM 及HDP 對妊娠結局影響的相關研究結果一致［17-21］。糖代謝異常合并癇前期對母嬰帶來嚴重的身體危害，妊娠不良結局大大增加，新生兒患高膽紅素血癥、早產等風險增加［22］。GDM 孕婦存在高胰島素血癥，容易增加新生兒低血糖風險。此外，GDM 還會導致新生兒呼吸窘迫綜合征、紅細胞增多癥等并發癥，使胎兒代謝及機體耗氧量增加，胎兒血循環中生成過多的有核紅細胞。胎兒分娩后，體內過多的有核紅細胞在短時間內破壞，發生高膽紅素血癥［23-26］。

本研究存在如下局限性：GDM 合并HDP 的人數較少，樣本量有待提高，以更加準確的評價研究變量的相關性。由于沒有辦法收集妊娠期間GDM及HDP的治療情況，在評價GDM及HDP的不良影響時，不能排除治療因素的干擾。研究是在產后42 d開展的橫斷面調查，只對GDM 及GDP 與剖宮產及新生兒不良結局進行了關聯分析，還需進一步開展大樣本的前瞻性隊列研究確證其因果關聯。

綜上所述，GDM 及HDP 可提高孕產婦的剖宮產及新生兒不良妊娠結局的發生率，且兩種妊娠并發癥“共病”的影響顯著高于其中一種并發癥。妊娠代謝性疾病的防控是圍產期婦女保健的重要工作內容。應加強健康教育，提高孕婦的圍產期保健知識，做好圍產期的監測和篩查，根據科學的孕期膳食指導建立健康生活模式，改善圍產期健康。