我國耳鼻咽喉頭頸外科住院醫師規培的思考

胡娟 羅花南 喻超 王軍利 任曉勇

[摘 要] 美國的醫學教育已經形成嚴格的流程和成熟的標準化管理，耳鼻咽喉頭頸外科的專科性強，醫學教育過程包括學位教育、住院醫師規范化培訓和專科醫師規范化培訓。從耳鼻咽喉頭頸外科角度，介紹美國的標準化醫學教育、專科醫師培養，并總結其對我國規培教學的啟示。美國的標準化醫學教育流程，對于我國耳鼻咽喉頭頸外科專業住院醫師規范化培訓有良好的借鑒意義。

[關鍵詞] 耳鼻咽喉頭頸外科;美國醫學教育;住院醫師;規范化培訓

[作者簡介] 胡 娟（1981—），女，陜西安康人，醫學博士，西安交通大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科主治醫師，講師，主要從事耳科疾病診治及耳鼻咽喉頭頸外科臨床研究;任曉勇（1970—），男，陜西渭南人，醫學博士，西安交通大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科主任醫師，教授（通信作者），主要從事咽喉頭頸外科疾病診治及耳鼻咽喉頭頸外科臨床研究。

[中圖分類號] G642;R76 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）25-0120-04 [收稿日期] 2022-03-14

筆者在博士求學期間，有幸受國家留學基金委資助，于2013年8月至2015年7月在美國凱斯西儲大學耳鼻咽喉頭頸外科作聯合培養博士研究生，期間還參加了哈佛醫學院麻省眼耳醫院的國際醫學生臨床培訓項目（International training），深入參與了凱斯西儲大學醫院（University Hospital，UH）和麻省眼耳醫院（Massachusetts Eye and Ear Infirmary，以下簡稱MEEI）的門診、手術、學術交流等醫療和教學活動。回國后，在西安交通大學第二臨床醫學院參加住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）。此后獲得碩士、博士研究生合作導師資格，參與指導碩博研究生、規培生。通過上述經歷，對中美兩國的醫學教育都有切身體會。本文從耳鼻咽喉頭頸外科角度介紹美國的標準化醫學教育、專科醫師培養，并總結其對我國規培教學的啟示。

一、美國耳鼻咽喉頭頸外科標準化教育

美國醫學教育屬于研究生教育范疇，學生需完成4年大學本科學業后，經過入學考試、面試，才有機會進入醫學院。醫學院學制為4年，前2年學習基礎理論，后2年進行臨床實踐，期間還需參加美國醫師執照考試（以下簡稱USMLE）。USMLE考試大綱在2020年5月進行了修正，最新的USMLE分為三個階段。第一階段學習基礎知識，在醫學院第二年完成，內容涉及解剖學、生理學、病理學、藥理學、生物化學、微生物學等。通過第一階段考試后，才能進入臨床階段學習。第二階段學習臨床知識，在醫學院第三年或第四年完成，內容涉及內科、外科、婦產科、兒科、預防醫學等領域。通過第二階段考試且滿足醫學院的其他畢業要求后，醫學生才可以畢業，獲得醫學博士學位（M.D.）。醫學院第四年，學生通過計算機系統匹配向培訓基地申請，被錄取成為該醫院的住院醫師，開始規范化培訓[1，2]。美國教育認證機構認可我國醫學院畢業生獲得的醫學學士學位（B.S.），相當于美國的M.D.學位（稱為M.D.equivalent），可以參加第一階段和第二階段的考試，進而通過計算機系統匹配向培訓基地申請住院醫師規培。

美國規培時間因專業而異，家庭醫生、普通內科、普通兒科等為3年，耳鼻咽喉頭頸外科為5年，其中1年在外科實習、4年在耳鼻咽喉頭頸外科做住院醫師，最后一年擔任住院總醫師。規培期間，可以參加USMLE考試的最后一步。第三階段是行醫能力測試，歷時2天，除選擇題外，增加了模擬病例處理，判斷受試者是否具有獨立行醫能力。住院醫師通過三個階段的USMLE考試后，才能申請醫院的職位或自己開診所，獨立從事臨床工作。

二、美國耳鼻咽喉頭頸外科專科醫師培養

在美國，結束規培后，住院醫師可以尋求醫院或診所的職位，或在有資質的醫療機構進行專科醫師規范化培訓。耳鼻咽喉頭頸外科的專科培訓時間為2～3年。專科醫師培訓需要重新進行申請、面試和招錄系統匹配，才能被專科醫師培訓基地錄用。申請和面試階段考量USMLE成績、醫學院學習成績與輪轉情況，申請者需提供3封教授的推薦信。專科醫師培訓階段，全美國沒有統一的培訓大綱，每家醫院會在網頁公布各自的專科培訓項目和計劃，供申請者選擇[3]。通常情況下，專科醫師培訓時還注意科研能力的培養，會參加不同的科研項目，其中不乏基礎研究項目。

美國教學醫院的臨床工作以小組為單位，小組的人員構成一般為：1名或多名教授，1名主治醫師，1名專科培訓醫師，1～2名二年級或三年級住院醫師，1～2名一年級住院醫師。每個病區有一名住院總醫師，由第五年住院醫師擔任，工作職責包括值班、排班、排手術、查房、參與或主刀手術、管理低年級住院醫師、安排教學工作等。門診工作中，病人預約某位教授的門診，教授向病人介紹跟隨自己上門診的人員，取得病人同意后由不同級別的醫生參與到診療工作中。病房工作中，主治醫師負責為住院醫師分派病人，住院醫師負責詢問病史、書寫病歷、制定診療計劃、開具醫囑，主治醫師查房時，會對住院醫師的診療計劃進行調整，并向教授匯報，進而安排手術，不同年級住院醫師根據培訓大綱的要求參與手術。各組教授會隨時查房，或每周一次例行查房。一些教授還有獨立的實驗室和科研團隊，會指導專科醫師進行資料總結、撰寫論文和其他科研工作。

三、我國耳鼻咽喉頭頸外科規培現狀

近年來我國住院醫師規范化培訓制度逐漸趨于完善。2013年12月，國家衛生計生委等七部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，規培制度正式建立;2016年1月，國家衛生計生委等八部門印發的《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》，提出我國的主要培養模式是“5+3+X”，學生經過5年醫學類專業本科教育和3年規培后，再依據不同專科進行2～4年的專科醫師規范化培訓。目前，國內很多醫學院校實行規培和臨床醫學專業學位碩士研究生“四證合一”培養模式[4，5]，學生畢業后可獲得執業醫師資格證、住院醫師規范化培訓合格證書、碩士研究生畢業證、碩士學位證。與學術學位研究生不同，“四證合一”模式更注重臨床能力培養，學生有大量時間參與臨床工作。

按照我國規培大綱要求，耳鼻咽喉頭頸外科專業規培時間為36個月，其中耳科病房6個月，鼻科病房、咽喉科病房、頭頸外科病房各4個月，門急診9個月，麻醉科、急診、普外科、放射影像科各1個月，重癥監護病房2個月，學生自主選擇科室3個月。培養方法為導師制，導師對學員的培訓工作全程負責。學員完成每個階段的規培，尤其是各亞專業輪轉結束后，進行出科考核，考核形式包括線上考試、筆試、操作考試、學術匯報等。培訓要求分為基本要求和較高要求，基本要求是對病種及病例數的要求和基本操作的要求，較高要求是對耳鼻喉常見手術的要求。學員需要在每一階段登陸規培系統，錄入每一項病種、病例數和手術操作的完成情況，規培管理人員負責錄入考核情況。規培完成后，學員報名參加全國統一的規培結業考試（分實踐技能和理論考核兩部分），通過者獲得結業證書。

四、借鑒和體會

筆者結合自身在美國的學習經歷和回國后的學習、教學經歷，總結一些值得我國規培教學借鑒、學習特點，謹提出建議。

重視對規培醫師的生活支持，增強規培醫師的身份認同感，有助于發揮其主觀能動性。在美國，住院醫師承擔著醫院最煩瑣、繁重的臨床工作，他們并非培訓醫院的正式職工，而是由政府發放生活補貼，培訓醫院和帶教老師不會過多關注學員的生活情況。與西方國家不同，我國更重視師生關系和人文關懷。在政策層面，我國各級衛生行政部門都在想辦法增加規培醫師的待遇、改善生活條件。從教學醫院和帶教老師角度，學員要在培訓基地工作3年，其中大部分時間在科室，給予包括護理團隊在內的科室成員生活方面的關心和支持，能夠增加規培醫師的身份認同感和歸屬感，有利于學員在工作中發揮主人翁精神，增強主觀能動性。

住院醫師同質化問題，是我國規培教學需要長期解決的難題。美國住院醫師規范化培訓非常重視“同質化”，即不同醫院的住院醫師專業素養和臨床能力差異不大。通過統一的規培大綱和每年一次的全美國統一考試，確保同質化。每家醫院會根據培訓大綱制定教學計劃，具體到耳鼻咽喉頭頸外科，會詳細規定不同年資住院醫師需要獨立完成的手術種類和數量。我國不同地域、不同級別醫院，醫療水平差異較大，直接導致規培學員結業后，臨床能力也存在較大的差異，這是一個需要長期解決的難題。近年來，我國各級規培領導管理部門和教學醫院，在同質化監測、管理、評價等方面做了大量工作[6]，未來還將繼續改進同質化問題。

從不同層面，增強臨床技能訓練。臨床技能是一項綜合能力，醫師接觸病人的每一步，都是訓練臨床技能的契機，良好的溝通交流能力貫穿始終。尤其耳鼻咽喉頭頸外科專業性強、解剖復雜，對理論和實踐操作有較高要求。美國住院醫師在不同年級需要獨立完成的有創操作和手術，都有具體的要求，上級醫師會根據大綱要求分配病人，安排手術，確保每一名住院醫師都有機會真正完成大綱要求的手術，全程由上級醫師監督指導。我國規培大綱也有類似要求，學院必須在規培系統錄入實踐操作例數。但在臨床工作中，規培醫師可能沒有機會獨立進行一些手術或有創操作。可以嘗試從制度和設備保障層面，增加規培醫師接受臨床技能訓練的機會，如利用醫學模擬人或其他教學模型進行有創操作練習;培訓標準化病人，對規培醫師進行醫患溝通、問診、查體等方面的訓練。導師和帶教老師應遵循教學大綱要求，切實給予規培醫師實踐的機會，并全程參與指導，保證醫療安全。

培養和增強住院醫師的教學能力。在美國，醫療小組內部等級觀念較強，小組成員逐級負責下一級醫師的教學，住院醫師也承擔下一級的帶教任務。隨著年級增長，能力和責任逐漸增大，其獨立診斷治療能力也得到提高。在專科醫師培訓階段，會有專門的教學工作任務。而我國不同年級的住院醫師互相之間沒有教學關系，都由導師或上級醫師指導。增強高年級對低年級的帶教，能夠提升學生的領導能力、獨立處理問題的能力。確保每一名規培醫師都參與教學工作，如病例總結、文獻交流，高年級住院醫師通過小講課等形式進行經驗分享，能夠使講者和聽眾都有切實收獲。

重視病例為基礎的教學方法，增強住院醫師分析總結臨床問題的能力。美國人口不多，且門診住院都實行預約制，病人數量明顯少于我國。在2015年以MEEI為例，每位教授出診日能夠預約的號源不等，一般在30個左右，每周手術量約為20例左右，住院醫師能夠接觸到的病人有限。但每一個病例都會經過詳細認真的總結分析甚至小組討論。筆者在MEEI耳科門診見到一例顳頜關節功能紊亂引起耳部癥狀的患者，當天出診教授要求跟隨門診的住院醫師在這周的小組討論上匯報這個病歷。討論時，住院醫師準備得極為充分，查找就診記錄，查閱文獻，從耳科、牙科、頜面外科等不同專業對這一疾病進行解讀和總結分析。匯報結束后，不同年級住院醫師、主治醫師和教授分別進行講解補充，教授要求組內人員再遇到類似病例時，要留存資料，匯總分析，為撰寫論文做準備，其他教授也表示愿意貢獻自己的病例。利用這一個病例，接診的住院醫師和參與討論的人員都受益良多。我國由于病人數量多、臨床工作煩瑣，規培醫師忙于應付日常工作，所以在國內這樣的病例可能不會得到足夠重視，對總結分析和知識更新的重視程度不夠，會導致學習效率低，不利于成長進步。重視每一例病人，帶教老師以病例為基礎進行針對性教學，住院醫師自主總結分析、查閱文獻、獲得知識，再通過病例匯報等形式進行交流討論，能夠達到更好的教學效果，同時提高學生的臨床科研能力。

總體而言，美國耳鼻咽喉頭頸外科住院醫師和專科醫師培訓，經過多年的實施和改進，形成了具有統一標準的完整體系，其制度和住院醫師自身的綜合能力，值得國內廣大住院醫師借鑒學習。

參考文獻

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[2]陳莉娜，呂海俠.美國醫學教育體系標準化及對我國醫學教育的借鑒作用[J].中國醫學教育技術，2017，31（4）：372-375.

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[5]羅海燕，鄧立普，劉愛忠，等.“5+3”模式下醫學專業型碩士研究生培養現狀調查研究[J].衛生職業教育，2020，38（15）：125-129.

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Thoughts on the Standardized Resident Training of Otolaryngology， Head and Neck Surgery in China： Enlightenment of the Standardized Medical Education in the U.S.

HU Juan， LUO Hua-nan， YU Chao， WANG Jun-li， REN Xiao-yong

（Department of Otorhinolaryngology， Head and Neck Surgery， the 2nd Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an， Shaanxi 710004， China）

Abstract： Medical education in the United States has developed a strict process and standardized management system， while otolaryngology， head & neck surgery is a highly specialized discipline. The program of medical degree education includes standardized training of residents and specialized physicians. From the perspective of otolaryngology， head and neck surgery， this paper introduces the standardized medical education and specialist training in the United States， and summarizes its enlightenment to the standardized training teaching in China. The standardized medical education process in the United States can provide a good reference for the standardized training of resident doctors in otolaryngology head and neck surgery in China.

Key words： otolaryngology， head & neck surgery; American medical education; residents; standardized training