早期食管癌患者內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后延遲性出血的危險(xiǎn)因素分析

丁 娟 曹名波 馬志杰

食管癌在臨床較為常見，若能在早期接受內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者5年生存率可達(dá)85%[1]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)相比傳統(tǒng)手術(shù)，該術(shù)式更加微創(chuàng)，病灶清除率更高，患者術(shù)后恢復(fù)更好[2]。ESD治療早期食管癌效果確切，但易引發(fā)延遲性出血，一旦發(fā)生后處理難度較大，是目前臨床醫(yī)師亟需解決的棘手問題之一[3]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討ESD治療早期食管癌術(shù)后延遲性出血的高危因素。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年6月我院收治的早期食管癌患者216例臨床資料。其中男性124例，女性92例；年齡43～78歲，平均年齡(59.69±5.28)歲；體重41～89 kg，平均體重(70.76±4.89)kg；基礎(chǔ)疾病：49例高血壓，64例糖尿病，33例心血管疾病；病灶位置：食管上段31例，中段129例，下段56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國早期食管癌篩查專家共識(shí)意見(2019年)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)病理檢查確診；③具有ESD術(shù)指征；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性病變；②存在視聽障礙或精神疾病；③合并消化道其他腫瘤；④已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

所有入選者均順利完成ESD治療，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者是否發(fā)生延遲性出血分為發(fā)生組與未發(fā)生組。延遲性出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：ESD術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)黑便、血便、嘔血，血紅蛋白下降≥20 g/l，需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡止血治療。統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料，包括：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、腫瘤位置、腫瘤直徑、術(shù)中出血、術(shù)中使用腎上腺素、病理分類、抗凝或抗血小板藥物使用史，分析早期食管癌患者ESD術(shù)后延遲性出血的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 延遲性出血發(fā)生情況

216例早期食管癌患者經(jīng)ESD治療后，20例發(fā)生延遲性出血，發(fā)生率為9.26%(20/216)。

2.2 單因素

發(fā)生組年齡≥60歲、腫瘤直徑≥3 cm、術(shù)中出血、浸潤深度(M3)占比均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、基礎(chǔ)疾病、腫瘤位置、術(shù)中使用腎上腺素、病理分類、抗凝或抗血小板藥物使用史等對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 早期食管癌患者ESD術(shù)后延遲性出血的單因素分析(例，%)

2.3 多因素

Logistic回歸分析：年齡≥60歲、腫瘤直徑≥3 cm、術(shù)中出血、浸潤深度(M3)是早期食管癌患者ESD術(shù)后延遲性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)，見表2。

表2 早期食管癌患者ESD術(shù)后延遲性出血的多因素分析

3 討論

早期食管癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，具體病機(jī)至今尚未完全明確，臨床治療以手術(shù)為主，在早期切除病變組織，大部分患者能夠獲得理想預(yù)后[5]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)為常用術(shù)式，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，微創(chuàng)成為外科手術(shù)的發(fā)展方向。ESD為微創(chuàng)手術(shù)的代表術(shù)式，逐漸用于臨床，并展現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，其治療效果已獲得多方認(rèn)可，但該術(shù)式引起的穿孔、術(shù)后延遲性出血等并發(fā)癥也不容忽視[6]。ESD術(shù)中出血能夠得到及時(shí)處理，而術(shù)后延遲性出血的治療則相對(duì)困難，對(duì)ESD手術(shù)效果影響較大，治療不及時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)大出血，威脅患者生命[7]。

ESD術(shù)后延遲性出血危害性較大，對(duì)患者預(yù)后及術(shù)后恢復(fù)均會(huì)造成不良影響，而其發(fā)生受多方面因素影響，全面分析影響因素，針對(duì)危險(xiǎn)因素制定預(yù)防措施是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[8]。本研究結(jié)果顯示，216例早期食管癌患者經(jīng)ESD治療后，發(fā)生20例延遲性出血，發(fā)生率為9.26%；發(fā)生組年齡≥60歲、腫瘤直徑≥3 cm、術(shù)中出血、浸潤深度(M3)占比均高于未發(fā)生組；Logistic回歸分析：年齡≥60歲、腫瘤直徑≥3 cm、術(shù)中出血、浸潤深度(M3)是早期食管癌患者ESD術(shù)后延遲性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明早期食管癌患者ESD術(shù)后易發(fā)生延遲性出血，年齡≥60歲、腫瘤直徑≥3 cm、術(shù)中出血、浸潤深度(M3)是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需予以高度重視。分析其原因?yàn)椋孩匐S著年齡增長，老年患者血管壁彈性降低、血管硬化明顯；加之老年患者組織修復(fù)能力明顯減弱，創(chuàng)面愈合速度慢，極易發(fā)生延遲性出血[9]。②腫瘤直徑越大術(shù)中操作難度也隨之增加，切除的范圍也較大，大面積創(chuàng)面術(shù)后愈合更慢，而食管壁菲薄，黏膜層具有豐富的血供，術(shù)后延遲性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。③術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)后延遲性出血增加可能與術(shù)中止血不徹底有關(guān)，術(shù)中出血點(diǎn)未能完全止血，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)隱性出血，干預(yù)不及時(shí)出血量將不斷增加[11]。④腫瘤浸潤深度越深，惡性程度越高，術(shù)中剔除難度也就越大，切除病灶時(shí)切除深度過深也會(huì)增加術(shù)中出血概率，故浸潤越深術(shù)后延遲性出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[12]。早期食管癌患者進(jìn)行ESD治療術(shù)前應(yīng)進(jìn)行延遲性出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中出操作需謹(jǐn)慎，對(duì)出血點(diǎn)需止血完全，尤其對(duì)于浸潤至3M病灶的切除及創(chuàng)面止血，以降低延遲性出血的發(fā)生。

綜上所述，早期食管癌患者ESD術(shù)后延遲性出血發(fā)生率較高，主要受年齡≥60歲、腫瘤直徑≥3 cm、術(shù)中出血、浸潤深度(M3)等因素影響，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中處理好創(chuàng)面，術(shù)后合理使用抗血小板藥物，以降低延遲性出血發(fā)生，改善患者預(yù)后。