經腋窩入路單孔腔鏡手術治療甲狀腺腫瘤的安全性及有效性分析

鄭殿宇 別克扎提·再孜提漢 王 薇 耿中利

甲狀腺腫瘤為常見內分泌系統腫瘤，占全身腫瘤近1%[1]。以手術治療為主要手段，既往所沿用的開放性甲狀腺切除術已相當成熟，在術野暴露充分前提下，施術者可直視切除病灶，療效尚可[2]。但限于其手術切口較長，創面較大，且切口位于頸胸部，切口瘢痕難以掩蓋，美容效果欠佳。謹隨腹腔鏡技術日臻完善，切口小、創傷低及恢復較快的腔鏡下甲狀腺切除術得到廣泛應用，其亦可使外在暴露的切口瘢痕內隱，從而達到較好美容效果，與現今甲狀腺腫瘤患者美容效果高追求相契合[3]。而腔鏡下甲狀腺切除術所行入路方式良多，以腋窩、胸乳、乳暈等路徑較為多用，各有優勢及缺陷[4]。而隨單孔腹腔鏡技術的發展，行經腋窩入路單孔腔鏡手術應運而生，其兼具傳統腹腔鏡優勢，且于高操作難度下有所簡化，故獲效更佳[5]。基于此，筆者擬對本院56例甲狀腺腫瘤患者施以經腋窩入路單孔腔鏡手術治療，旨在驗證其安全性及有效性。現收效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬以2018年10月至2020年10月由本院收治的56例甲狀腺腫瘤患者開展研究，均為單側病灶，腫物直徑≤5 cm，循隨機數字表法，設腋窩組及胸乳組，各28例。其中腋窩組：男性5例，女性23例；年齡20～48歲，均齡(32.36±2.25)歲；腫瘤結節直徑1.7～4.9 cm，平均(3.67±0.86)cm；病灶部位：左側13例，右側15例；胸乳組：男性6例，女性22例；年齡21～50歲，均齡(32.38±2.29)歲；腫瘤結節直徑1.8～5.0 cm，平均(3.69±0.88)cm；病灶部位：左側14例，右側14例。以上兩組甲狀腺腫瘤患者基線資料差異呈同質性(P>0.05)，可行比對。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《甲狀腺結節超聲診斷規范》中甲狀腺腫瘤診斷標準[6]且于本院行腔鏡手術患者；②具手術適應癥；③年齡20～50歲；④研究申請已遞交本院醫學倫理委員會，經商準后執行，所納入受試者均屬自愿，且簽訂知情同意書，排除標準：①既往手術史；②無手術適應癥；③雙側甲狀腺占位；④心、肝、腎功能嚴重不全。

1.3 方法

1.3.1 手術器械 10 mm 30°腹腔鏡、奧林巴斯高清腹腔鏡系統(OLYMPUS-CLV-180)、超聲刀、電凝鉤、抓鉗、分離鉗。

1.3.2 手術方法 腋窩組行經腋窩入路單孔腔鏡手術。操作步驟如下：①操作通道：采用手套制作，將硅膠管剪制成直徑50 mm左右圓環，套于手套袖口端，翻轉卷起袖口使圓環包緊，單孔操作通道完成；②體位麻醉：行氣管插管全麻，指導患者仰臥位，90°外展患側上臂，抬高前臂，充分暴露腋窩。適度墊高肩頸部，作腫塊方位及分離區域標記線；③操作方法：1 cm切口作于腋前線及腋中線中點，皮膚皮下切開，順切口沿患側潛行游離皮下隧道，置入單孔操作通道、10 mm Trocar。注入CO2氣體以維持6～8 mmHg壓力，于切口上下端作0.5 cm小切口，放入2枚5 mm Trocar，同時置放抓鉗及電鉤。辨識清楚胸鎖乳突肌，頸前肌群充分顯露，超聲刀切開使甲狀腺暴露，自后側沿前上方提拉甲狀腺，行靜脈離斷，且切斷甲狀腺上下級覆貼腺體，操作過程中切忌損傷喉返神經及甲狀旁腺。所切除腫物由正中切口取出置入取物袋，脛前肌無需縫合，創面清洗，引流管放置，常規護理；④術后處理：于2～4 d后，若引流量≤10 ml/d，可將引流管拔除。密切觀察術后患側疼痛情形，必要時給予止痛藥。胸乳組行胸乳入路腔鏡手術。施氣管插管全麻，指導患者呈仰臥位，雙腿分開，施術者立于其間。行三孔法實施手術，于雙乳間行1 cm切口，且在左、右乳暈上緣作0.5 cm小切口。操作方法與“觀察組”大體類同，需注意增寬皮下隧道范圍，并按下極-上極順序實施手術。術中護理及術后處理同“觀察組”。

1.4 觀察指標

觀察兩組圍手術期指標、疼痛狀況與美容效果及并發癥。其中①圍手術期指標：引流量、術中出血量、手術時間、手術住院時間；②疼痛狀況與美容效果：以視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評測疼痛狀況，總分10分，得分愈高，視作疼痛程度愈深，以數字評分法(digital scoring system，NSS)評定美容效果，總分10分，得分愈高，提示美容效果愈佳；③并發癥：包括皮下積液、術后出血、傷口感染及神經損傷。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

腋窩組引流量、術中出血量少于胸乳組、手術時間及手術住院時間也均短于胸乳組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組疼痛狀況與美容效果比較

腋窩組VAS評分低于胸乳組，NSS評分高于胸乳組(P<0.05),見表2。

表2 兩組疼痛狀況與美容效果比較分)

2.3 兩組并發癥比較

腋窩組并發癥總發生率為3.57%，稍低于胸乳組的7.14%，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組發生的2例皮下積液，經穿刺抽液后恢復，1例神經損傷為暫時性，于術后2個月自行恢復，見表3。

表3 兩組并發癥比較/例

3 討論

甲狀腺腫瘤于近些年來發病率呈上升趨勢，于早期多顯良性病變，此時積極施以行手術治療，預后較好。不過術后多遺留明顯手術瘢痕，美觀性較差，且還可伴發頸部皮膚的感覺障礙，導致吞咽不適[7]。自腹腔鏡技術日益成熟，腔鏡甲狀腺切除術因其美容效果較好，且創傷輕微，恢復較快等優勢，較為適行于現今追求良好美容效果的甲狀腺腫瘤患者。鑒于其入路方式較多，諸如胸乳入路、胸腋入路及腋窩入路等，以胸乳入路腔鏡甲狀腺手術最為常用，其操作孔位于雙側乳暈，觀察孔則居于胸前壁，經手術實施完畢后，可產生3個切口瘢痕，尤以胸前壁瘢痕影響最大，可因增生使瘢痕疙瘩形成，美觀性稍差，且于術后需對皮下間隙作廣泛分離，并發癥情形較為多見[8-9]。現在其基礎上加以延展調整，并結合近些年來新興的單孔腹腔鏡技術，經腋窩入路單孔腹腔鏡技術已逐步嘗試用于臨床中。

據諸多研究證實[10]：其可有效提升美容效果，且手術創傷輕微、出血情況較少，術后恢復較快。對此，本文旨在探詢經腋窩入路單孔腔鏡手術治療甲狀腺腫瘤的安全性及有效性，以期為后續甲狀腺腫瘤治療提供重要參考。由圍手術期指標結果顯示：腋窩組引流量、術中出血量、手術時間及手術住院時間均較胸乳組更低，尤以手術時間差異最大，時間縮減約40 min。與上述研究呈一定相似性。分析其原因在于[11]：行腋窩入路單孔腔鏡手術，其順胸鎖乳突肌后緣逐層分離頸前肌群，甲狀腺得以充分顯露，在游離腔隙、上極處理上較為方便，且予以腺體切除后，可直接撤鏡，無需縫合肌肉。而以疼痛狀況及美容效果著眼分析：腋窩組VAS評分較之胸乳組而言更低，NSS評分則更高。由此可知：運用經腋窩入路單孔腔鏡手術治療甲狀腺腫瘤，可改善疼痛狀況，提升美容效果Singaporewalla 等[12]研究中經腋窩入路法證實法具有高安全性，手術療效良好，且疼痛評分有顯著降低，亦有力佐證了此結論的正確性。究其原因[13-14]：胸乳入路腔鏡手術至頸白線進入時，由于切口處于乳溝及兩側乳暈，距離病灶區域距離較遠，皮下隧道范圍較大，恢復時間較長，美容效果與腋窩入路相比稍有遜色。而腋窩入路較胸乳入路距離較短，在短手術通道情形下，術中剝離程度較淺，手術創傷較低，術后切口可較快愈合，患者恢復進程加快。且行腋窩入路單孔腔鏡甲狀腺手術，其長約25 mm切口內隱于皮膚褶皺中，患者自然放置的手臂可將瘢痕完美覆蓋，且瘢痕所引發的疙瘩減少，美容效果出色。再觀并發癥方面結果，兩組并發癥情況良好，腋窩組僅出現1例皮下積液，胸乳則僅發生1例皮下積液及1例神經損傷。在皮下積液發生后第一時間行穿刺抽液處理后，2例患者均于短期內愈合，有效避免了切口引流打開。至于1例暫時性神經損傷，其發生可能與器械鉗夾及電傳導有關。此位患者于術后2個月自行恢復，聲音表現正常，無喑啞情形出現。可見：腋窩、胸乳入路方式下行腔鏡甲狀腺手術，并發癥較少發生。而在腋窩入路單孔腔鏡手術期間，尚需注意以下要點[15-16]：①因觀察孔和操作孔分布于同側腋窩，為避免單孔操作時器械干擾，Trocar應選用頭端細小型，可使兩假想平面操作順利實施，腹腔鏡位于上平面，下平面兩操作鉗可采用交叉方式于存留間隙實施操作，盡最大程度減少組織損傷；②建立清楚、無血術野，注意甲狀腺背側腺體保留，甲狀旁腺無需刻意顯露，行切除操作時，應與氣管、甲狀旁腺及喉返神經保持適當距離，所用功能刀頭端應與腺體齊準，距離>5 mm；③單孔腔鏡行器械操作時無法形成有效夾角，器械間、器械與腹腔鏡“筷子效應”產生。對此，應選用有豐富傳統腹腔鏡手術經驗術者，其在多孔至單孔操作轉化中能較快駕馭；④面對疑似惡性甲狀腺腫瘤時，術前應掃描甲狀腺核素并行穿刺活檢，若于術中仍有懷疑，應行快速冰凍切片分析，依據術者嫻熟經驗采用合適術式；⑤考慮到甲狀腺血運豐富，在出血情況發生后，為有效止血，應采用超聲刀對直徑<3 mm動脈進行處理；⑥對于難以顯露的甲狀腺及腫塊，可于頸部外作縫線刺入，并對胸鎖乳突肌或頸前肌牽拉懸吊以作輔助顯露。此外，于手術中，本文均指導患者行仰臥位，外展肩部及前臂使腋窩顯露實施切除操作，不同于諸多研究中采取的上肢屈曲懸吊固定方式，是基于手術時限較長、臂叢神經牽拉受損方面所行慎重決定。為此，特意于手術期間安排助手將套管抬高，以保持手術器械與隧道展于同一平面，當空間建立后，術野可充分暴露，避免了臂叢神經過度牽拉。囿于此術式非所用甲狀腺腫瘤患者均可使用，需嚴格把握手術適應癥。由此，筆者認為，適行腋窩入路單孔腔鏡手術人群為：良性甲狀腺腫瘤，單側病灶，且結節處于甲狀腺上極，腫瘤直徑應≤5 cm，可耐受全身麻醉，無既往頸部手術史且體重標準患者。譬如體重方面，若患者過瘦皮下脂肪較少，易于術后形成皮下隧道瘀斑；過胖患者因皮下脂肪多，不利于手術實施。除此之外，據賀青卿研究指出[17]：自2000年達芬奇機器人手術獲FDA批準以來，腔鏡手術中操作范圍限制、“筷子效應”及手眼協調不佳等難題得以克服并妥善解決，且具備自動調鏡、直覺控制及狹窄區域精細操作等優勢，預測在未來智能化社會中應用前景良好。而由Ishikawa 等[18]通過對一名66歲甲狀腺腫大婦女施以三病變三切口機器人手術，取得良好臨床及美容效果以及Aidan等[19-20]研究均已證實機器人甲狀腺手術的潛能所在。不過其隨機臨床試驗樣本較少，尚待更大隊列的隨機臨床試驗和長期隨訪加以驗證。

綜上所述：甲狀腺腫瘤應用經胸乳入路腔鏡手術及經腋窩入路單孔腔鏡手術均可起到較好療效，且安全性得以保證，但經腋窩入路單孔腔鏡手術美容效果更佳，疼痛改善更好，宜推薦為首選術式，適合推廣應用。