三種手術方式對復雜性腎透明細胞癌的療效對比

齊振陽 何長海 李保安

惡性腎細胞癌(RCC)是成人最常見的腎癌類型，占原發性惡性腎腫瘤的80%～90%，被認為是第八大最常見的成人惡性腫瘤，占所有癌癥的2%[1-2]。腎細胞癌通常發生在50～70歲的人群中，男女比例為2∶1。根治性腎切除術是腎癌的主要治療方法。然而，它可能增加術后并發癥、慢性腎病和心血管疾病的發生，并降低患者的生活質量[3]，對于老年患者或伴有合并癥或較小腫瘤的患者，可采取保留器官的治療。保留腎單位手術(NSS)已成為腎細胞癌患者的標準外科治療方法，特別是在進行根治性腎切除術需要后續透析的情況下[4-5]。NSS可以顯著改善預后和腎功能，而不會增加死亡率或復發的機會。NSS的適應癥已擴展到小腎癌和復雜腎癌[6-7]，目前，NSS手術可以在腹腔鏡和機器人的幫助下以開放的方式進行.本研究的目的是評估NSS治療復雜腎細胞癌的療效，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年收治的78例經影像或病理診斷為復雜腎細胞癌(T1N0M0，透明細胞癌)的患者。納入標準:①最大腫瘤直徑4 cm；②手術適應癥和手術完成情況，有完整的隨訪資料。排除標準:①孤立腎、腎位置異常、腎臟異常、腎外傷、伴發原發性腎臟疾病，如腎病、腎炎和肌酐異常；②多發性腎癌、繼發性腎腫瘤或隱匿性腎細胞癌轉移；③手術無法忍受的伴隨基礎疾病，如血管和循環系統疾病、孕婦和哺乳期婦女、依從性差等。將患者分為腹腔鏡組(22例)、開腹NSS組(32例)和腹腔鏡NSS組(24例)。如表1所示，這些患者的基本信息沒有顯著差異(P>0.05)。所有患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

腹腔鏡組采用標準外科手術。開腹NSS組手術的步驟如下：全身麻醉后患者處于側臥位。抬高腰橋，進行常規消毒鋪巾。取11肋下切口約15 cm，切開皮膚、皮下組織和肌肉，解剖會陰筋膜，分離腎周脂肪，探查腫瘤的大小和形狀。切開被束狀組織包圍的腎動脈外鞘，將主干分離1.5 cm。以同樣的方式，在腎熱缺血時間內分離腎動脈下、腎靜脈，夾閉塞腎動脈和腎靜脈，并記錄阻斷時間。用電刀在離腫瘤邊緣0.5 cm的腎包膜上做一個圓形切口，分離并完全切除腫瘤。對腎臟內的傷口進行電灼，在傷口底部放置止血紗布，涂抹少量額外的腹膜脂肪，去除血管阻塞，確認無活動性出血和漏尿，清點手術器械和紗布，留置16F引流管，逐層縫合傷口，并用無菌敷料包裹傷口[8]。

腹腔鏡NSS組手術的步驟如下：取第12肋下腋后線處切口約1.5 cm，切開皮膚和皮下組織，用止血鉗鈍性切開肌層。置放自制氣囊，向里打氣擴張腹膜后空間。在食指的引導下，在肋弓下的腋前線放置一個5 mm的Trocar，在髂棘的腋前線上方放置一個12 mm的Trocar，在第一個切口放置一個10 mm的Trocar。腋前線以上的Trocar用于放置腹腔鏡，將氣腹壓力調節至14 mmHg，其他2個Trocar用于置入器械。清除腹膜外脂肪，切開外側筋膜，沿腰大肌前緣分離，分離并暴露腎筋膜外的腎動脈。切開腎周筋膜，分離腎和腎包膜，探查腫瘤的大小、形狀和位置，夾閉塞腎動脈，切除腫瘤周圍0.5 cm處的腎實質。對腎臟傷口進行電灼；然后，通過連續縫合閉合傷口。打開腎蒂，確認無活動性出血和漏尿，在傷口處敷止血紗布，留置引流管。收集切除的腫瘤，確認無活動性出血，清點手術器械和紗布，留置16F腎周引流管，排出氣體，取出所有Trocar，逐層縫合傷口，并用無菌敷料包裹傷口。

1.3 觀察指標

分析手術時間、缺血阻斷時間、切除腫瘤直徑、陽性邊緣率、圍手術期和術后并發癥及手術成功率。隨訪3年后，分析生存率和生存率的差異。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行統計分析。定量數據用平均標準差表示，單因素方差分析用于多組比較，獨立樣本t檢驗用于組間比較。定性數據用數字或比率表示。卡方檢驗用于組間比較。秩和檢驗用于比較存活率。P<0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的一般資料比較(表1)

表1 3組患者的一般資料比較

2.2 手術時間、缺血阻斷時間與切除腫瘤直徑

如表2所示，開腹NSS組的平均手術時間和缺血阻斷時間與腹腔鏡組相當，明顯短于腹腔鏡NSS組，P<0.05。開腹NSS組切除腫瘤直徑與腹腔鏡NSS組相近，明顯小于腹腔鏡組，P<0.05。

表2 各組手術時間、缺血阻斷時間與切除腫瘤直徑比較

2.3 切緣陽性率、圍手術期以及術后并發癥情況、手術成功率比較

如表3所示，腹腔鏡組的陽性切緣率明顯低于腹腔鏡NSS組，開腹NSS組總并發癥發生率與腹腔鏡NSS組相當，明顯低于腹腔鏡組，手術成功率明顯高于腹腔鏡NSS組，P<0.05。開腹NSS組切除失敗的患者可轉入腹腔鏡組，腹腔鏡NSS組切除失敗的患者可轉入開腹NSS組或腹腔鏡組。

表3 切緣陽性率、圍手術期以及術后并發癥情況、手術成功率比較(例，%)

2.4 各組存活率和死亡率比較

如圖1所示，腹腔鏡組75%患者生存時間>30.0個月，開腹NSS組75%患者生存時間>35.0個月，腹腔鏡NSS組75%患者生存時間>34.0個月，差異有統計學意義(χ2=108.562，P<0.001)。腹腔鏡組死亡6例(27.27%)，開腹NSS組死亡3例(9.4%)，腹腔鏡NSS組死亡3例(12.5%)。開腹NSS組和腹腔鏡NSS組的死亡率相當，且顯著低于腹腔鏡組(χ2=6.869，P=0.032)。

圖1 各組生長曲線圖

3 討論

循證醫學表明，NSS和RN在控制腎實質腫瘤方面的療效相當，接受NSS治療的患者的生活質量和總生存率均有所提高。最新的專家共識中[9-11]提出了3個主要腎癌手術的治療靶點:腫瘤邊緣陰性、腎功能損害最小、無泌尿系并發癥。腹腔鏡NSS具有創傷小、恢復快的特點；這是T1a腎細胞癌的標準手術.然而，對于孤立腎、大尺寸腎細胞癌、中央、雙側和多發性腎臟腫瘤[12]，腹腔鏡NSS難以實施。

NSS在治療腎細胞癌時要求更精確的解剖、細致的手術技巧、在腎缺血期間盡可能快地完全切除腫瘤以及降低陽性邊緣率。因此，術前應評估腎腫瘤在腎實質內的大小、位置和浸潤深度[13]。在大多數情況下，選擇腹膜后途徑以及腹膜后入路的特點是創傷小，出血少。這種方法也可以應用于較大腫瘤。此外，為了避免腎臟血流阻斷時間過久造成的腎損傷，可以將腎臟進行低溫處理，以盡可能增加保留腎單位的數量和質量，對于深度、完全或部分嵌入腎實質的中央型腎細胞癌，腎表面無腫瘤邊界或切除標記[14]；因此，NSS手術很難實施，腎集合系統易受損傷，閉合和重塑具有挑戰性。因此，NSS是這種腫瘤的相對禁忌癥.腹腔鏡NSS適用于表淺、體積小、向外生長的周圍型腎細胞癌。隨著血管阻斷技術的改進和新型止血材料的開發[15]，腹腔鏡NSS手術并發癥的發生率高于開腹手術.開放式NSS的特點是空間大，可以通過超聲波探測腫瘤位置、深度和血液供應。腎血流的完全阻斷可以消除腎靜脈血液的回流，導致腫瘤床傷口幾乎沒有血液，這有助于精確識別腎實質邊界，完全切除腫瘤和附屬腎組織，并防止陽性邊緣。

本研究表明，開腹NSS組的平均手術時間和缺血阻斷時間與腹腔鏡組相當，明顯短于腹腔鏡NSS組，P<0.05。開腹NSS組切除腫瘤直徑與腹腔鏡NSS組相近，明顯小于腹腔鏡組，P<0.05。腹腔鏡組的陽性切緣率明顯低于腹腔鏡NSS組，開腹NSS組總并發癥發生率與腹腔鏡NSS組相當，明顯低于腹腔鏡組，手術成功率明顯高于腹腔鏡NSS組，P<0.05。開腹NSS組的生存期明顯延長，開腹NSS組和腹腔鏡NSS組的死亡率相當且明顯低于腹腔鏡組。

綜上所述，在復雜腎細胞癌的治療中，開腹NSS比腹腔鏡治療和腹腔鏡NSS手術更安全有效。