高分辨CT對肺良惡性磨玻璃結節的診斷價值

徐同毅 顏廷權 黎 濤 范韶瑋 李 浩 徐連彬

肺磨玻璃結節(ground-glass nodule，GGN)是1種具有磨玻璃樣陰影(ground-glass opacity，GGO)結節，是指CT上表現為界限清楚或不清楚的局限性肺密度增加伴云霧狀密度的陰影，可見到其內走形的氣管、血管束和小葉間隔，其病理表現為上皮細胞增殖、肺泡內含氣量下降、肺泡間隔增厚、肺泡內細胞數量增加等。按照結節內含有實性成分的少分為單純磨玻璃結節(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃結節(mixed ground-glass nodule，mGGN)。研究發現，部分侵襲性肺腺癌和肺部良性病變的患者在胸部CT影像上均可見GGN[1]。此類結節并非1種特征性征象，它可以出現在浸潤肺腺癌、微浸潤肺腺癌、原位腺癌和非典型腺瘤樣增生患者中，也可以出現在隱球菌病、慢性炎癥、結核病或肺纖維化肺等肺部良性病變患者。因此診斷難度較大，往往許多患者在確診時已失去了最佳治療時機，并且有部分肺磨玻璃結節常常會被誤診，導致出現錯誤性治療。本文就2019年10月至2020年10月期間，在我院就診的55例肺GGN并有明確病理診斷的患者作為對象，分析良惡性肺GGN通過高分辨薄層CT( hign resolution CT，HRCT)影像學檢查的診斷價值。現將此部分病例報告如下，旨在對GGN更好的鑒別診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2019年10月至2020年10月期間在我院發現并經確診的55例肺GGN患者作為分析對象，其中男性31例，女性24例，年齡38～77歲，平均年齡(53.21±12.42)歲。采集吸煙史和惡性腫瘤家族史。全部患者均經HRCT發現有肺部GGN征象。①納入標準：病歷資料完整；均在來院時接受高分辨CT檢查，且影像學資料完整；全部患者均接受手術或穿刺活檢處理并有明確的病理診斷；②排除標準：伴有全身腫瘤疾病患者；肺磨玻璃結節病灶未接受手術與穿刺活檢病理學確診的患者；影像學檢查提示有遠處轉移病灶[2]；雙肺內多發GGN患者及高分辨CT圖像質量不佳影響觀察者。研究全程接受海軍第九七一醫院醫學倫理委員會監督，病歷及影像學資料的采集閱覽均獲得患者本人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 影像檢查方法 采用Aquilion 640層CT掃描機對所有患者進行雙肺高分辨CT掃描，掃描范圍從肺尖至雙肺底，深吸氣后屏氣一次性掃描。檢查條件:管電壓120 kV，管電流為自動選擇(范圍80～200 mA)，原始采集層厚0.625 mm，常規掃描層厚5 mm，螺距1.0，肺窗:窗位-700 Hu，窗寬1000 Hu，縱隔窗:窗位40 Hu，窗寬350 Hu。掃描后重建成1.0～1.25 mm的薄層圖像，傳至PACS系統進行圖像分析。由2名經驗豐富的影像科醫師共同對掃描圖像進行閱片，根據多平面重組和最大強度投影重組影像分析病灶分布、病灶影像等表現。

1.2.2 影像學觀察指標 影像學特征指的是HRCT檢查結果中GGN形狀(不規則、圓形/橢圓形)、直徑(病灶橫斷截面最大徑)、密度是否均勻、是否有毛刺征、是否有空泡征、是否有分葉征、是否有胸膜凹陷征、是否有血管集束征、是否有支氣管充氣征和平均CT值[3]。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 病理檢查結果

55例患者經手術與穿刺活檢證實惡性34例，惡性率為61.8%；34例惡性結節中26例經手術病理確診，8例經穿刺活檢明確，其中原位腺癌7例，微浸潤腺癌12 例，浸潤性腺癌13例，鱗癌2例。21例為良性病變，經手術病理確診的15例，經穿刺活檢明確的6例，疾病類型包括結核病 6 例，慢性炎性病變(包括機化性肺炎、炎性肉芽腫)8例，真菌感染(包括隱球菌病和曲霉菌病)7例。

2.2 良、惡性肺GGN的一般資料和HRCT檢查結果單因素分析

結果分析顯示：年齡、吸煙指數、惡性腫瘤家族史、GGN病變最大徑、毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管充氣征和CT值11項影響因素在良、惡性肺GGN比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中吸煙指數、GGN病變最大徑、分葉征、血管集束征和CT值5項比較差異更具有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 良、惡性肺GGN一般資料和HRCT檢查結果單因素分析(例，%)

2.3 良、惡性肺GGN影響因素的多因素分析

多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡偏大、吸煙史、毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值是惡性肺GGN的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 良、惡性肺GGN影響因素的多因素分析

3 討論

目前肺癌已成為臨床上最常見的惡性腫瘤之一，是全球病死率最高的惡性腫瘤，5年生存率約為16%，然而早期肺癌術后生存率可達到80%[4]，早期診斷顯得尤為重要，其中肺GGN因為其形態的特殊性，加之早期臨床癥狀不明顯，臨床診斷存在很多難點，常延誤病情和治療時機[5-6]。因此詳細分析肺 GGN影像對判斷良惡性有重要價值。而以GGN為表現的早期肺癌代謝率低，PET/CT或腫瘤標志物較難鑒別，也有報道利用MRI檢查，但鑒別效能不理想[7]，CT引導下穿刺活檢屬于有創檢查，也存在檢出率、敏感度低的問題[8]。

本研究通過對一般資料和HRCT檢查結果進行分析表明，在年齡、吸煙指數、惡性腫瘤家族史方面，惡性肺GGN患者相對良性肺GGN均增高。對胸部HRCT影像學特征分析，惡性肺GGN的毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管充氣征發生率明顯高于良性肺GGN患者，而且病變最大徑和CT值也高于良性肺GGN，這與既往在惡性肺GGN的分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征和支氣管充氣征等研究方面是相符的[9-11]。有研究也指出病灶直徑與CT值是預測肺腺癌浸潤程度的重要征象，且二者聯合診斷效能更佳[12]。肺部出現mGGN常常提示與肺部腫瘤相關，并提示病變為早期[13-14]，既往研究表明病灶的實性成分與GGN的浸潤性直接相關[15-17]。而本研究結果顯示GGN的密度在良、惡性GGN比較中無統計學意義，這可能與本研究的樣本量較小相關。在未來的研究中注意此方面的研究。

本研究對單因素分析結果中差異有統計學意義的因素進一步行Logistic回歸分析結果顯示，年齡偏大、吸煙史、毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值是惡性肺GGN的危險因素。毛刺征則是腫瘤生長過程中隨著浸潤程度加深，浸潤部分對周圍組織牽拉，而逐漸形成的征象。分葉征是由于腫瘤生長過程中各方向生長速度不同或分化不均一而形成的征象，更多提示結節內部異質性。胸膜凹陷征是腫瘤生長過程中纖維組織牽拉臨近的胸膜形成，與結節胸膜距離以及結節浸潤性相關。本研究與Li等對GGN影像學檢查顯示分葉征可提示惡性可能的研究相符[18]。YANG等[19]研究發現惡性GGN同時擁有分葉征和毛刺的邊緣特征，且分葉征和毛刺征相比惡性風險更高，與本研究的結果一致，提示分葉征和毛刺征可以作為鑒別良、惡性病變的影像征象，在提示肺GGN 惡性傾向上有一定的指導意義。有研究報道，空泡征的出現幾率與惡性腫瘤病理分級呈正相關性，對早期肺癌有診斷價值[20]。在血管集束征的研究方面，Godoy等[21]利用HRCT重建技術觀察到GGN周圍血管代償性增粗、增生和病灶區，與本研究結果相符。盡管本研究結果顯示家族腫瘤史、GGN最大徑和支氣管充氣征、不是良、惡性肺 GGN鑒別的影響因素，但臨床上仍需對這些因素要加以足夠重視，而相關結果也需要進一步研究證實。

炎性病變雖也可表現為磨玻璃結節，邊緣多模糊不清，因為炎性病變通過肺泡壁向周圍擴散沒有明顯邊界，對于 CT 檢查誤診的良性病變，對比分析各類病變的 CT 診斷結果，部分炎性病變伴有惡性腫瘤相似的HRCT表現如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征和支氣管充氣征等，極易誤診，在采取手術和穿刺等有創治療檢查之前必須慎重評估，需在臨床診斷時充分結合患者情況和其他輔助診斷避免誤診。

綜上所述，本研究對影像學表現為肺GGN的數據進行分析，對于年齡偏大、有吸煙史的患者且胸部HRCT影像表現有毛刺征、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征和增高的CT值時應高度懷疑惡性GGN可能，能夠對大多數肺GGN的良、惡性性質做出相對正確判斷，可以作為重要影像學特征為臨床鑒別診斷提供指導。但是部分良性GGN也會出現上述表現，因此要密切隨訪，充分結合患者情況和其他輔助檢查進行綜合性分析以避免誤診，必要時也可行外科手術治療。