非正式照顧者對居家老年虐待認知及應對的質性研究

尹慢慢，施 莉，蔡碧娥，鄭雪露，魯 琦，孫樂菲，劉德山，高 偉

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012；2.喀什地區結核病防治所暨肺科醫院；3.山東中醫藥大學附屬醫院；4.山東大學齊魯醫院)

調查數據顯示，全國僅6%的老年人愿意脫離家庭環境，在養老院、托老所等地點養老，家庭是老年人主要的生活場所與活動中心[1]。家庭中承擔照護任務的多為老人的配偶、子女或其他親屬，國內外學者通常將這類不以收取勞動報酬為目的家庭照顧者稱為非正式照顧者。與護理員等正式照顧者相比，非正式照顧者缺乏專業知識與技能，且不受雇傭關系制約，加之家庭環境較為私密，因此，居家老年虐待的發生率更高、更加隱匿、復雜、持久。2019年全球約1/6的老年人在社區環境中遭到虐待[2]。陶紅霞等[3]研究證實，我國獨居狀態老年虐待的發生率為50.67%，與家人同住為39.42%，居家老年虐待問題不容忽視。由于相關研究開展較晚，我國尚未對老年虐待進行明確界定。有學者認為，不同人群關于虐待的認知對定義的提出具有重要意義，而應對方式又可以預測虐待傾向[4]。因此，本研究擬采用描述性現象學方法，分析非正式照顧者對居家老年虐待的認知及應對方式現狀，以期為相關研究提供參考?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2021年3～5月在山東省濟南市下轄的社區、鄉/鎮衛生服務中心/站為本區域60歲以上老年人集中免費查體時初步篩選研究對象，發現符合納入標準的研究對象后，請當地衛生服務機構的工作人員向其介紹項目概況，并詢問其(或照顧者)是否愿意參加本研究，若同意則由研究者與受訪者進一步約定訪談時間及地點。納入標準：①年齡≥18歲者；②近5年照顧老人或與老人共同生活者；③不收取勞動報酬者；④無精神、心理障礙者；⑤聽說能力正常者；⑥知情同意自愿參與本研究者。排除標準：近1年內遭受親人離世等重大生活變故者。用統一數字編號替代真實姓名以保護受訪者隱私。研究對象的選擇遵循差異最大化原則，樣本量以資料達到飽和即分析時不再有新主題出現為標準。最終共納入16名受訪者。本研究獲得山東大學護理與康復學院倫理委員會批準(批文標號：2021-R-037)。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過文獻回顧初步擬定訪談提綱，課題組討論后進行初次修改，再邀請2名研究對象進行預訪談，根據預訪談結果再次修改并確定最終版本。具體問題如下：①最近您和您家老人在相處過程中有沒有印象較深的經歷或者不愉快的例子？②您認為照顧者應當如何幫助老年人安度晚年？③您有沒有聽說過或見過虐待老人的事件？④您認為在家里怎么算虐待老年人？⑤什么樣的老年人容易受虐待？⑥如果老年人在家里受到虐待應當如何做？⑦您認為現在社會各界對老年虐待問題的關注度如何？⑧在結束今天的談話前，您還有什么想說的嗎？

1.2.2 資料收集 采用一對一半結構式訪談收集研究資料，訪談時間、地點的確定以受訪者方便為主。訪談過程中保持環境舒適安靜、無其他人員打擾。正式訪談開始前，向受訪者介紹訪談目的與內容，同時就錄音問題征求受訪者同意并簽署知情同意書。訪談以詢問研究對象一般情況及近期家庭事件開始，拉近與受訪者的距離。訪談過程根據實際情況使用重復、追問、肯定等技巧，鼓勵受訪者表達真實觀點；同時注意受訪者的表情、動作等非語言信息，并記錄筆記。訪談全程記錄個人觀點和看法，避免誘導性暗示。每位受訪者的訪問時間控制在0.5～1.5 h，訪談結束后及時完善相關記錄。研究者為老年護理方向研究生，接受過質性研究方法的系統培訓，有真實訪談和質性研究經歷，所在課題組長期進行老年護理的相關研究，能夠保障本研究順利進行。

1.2.3 資料分析 訪談結束后24 h內，借助軟件將訪談錄音轉化為文本資料，由2名研究人員獨立進行文本內容審核、修改及分析工作。出現分歧時2人分別闡明個人觀點，進行商議，若意見仍不一致，邀請有豐富研究經驗的導師進行最終裁定。本研究采用Braun等[5]提出的主題分析法分析轉錄文本及筆記，具體包括6個階段：①反復聽錄音，閱讀文本熟悉數據；②生成初始編碼；③歸納尋找主題；④審查與完善主題；⑤最終定義和命名主題；⑥生成報告。主題分析作為一種靈活的分析方法，適用于大多數研究主題，如闡述人群的理解與經驗。訪談資料分析結束后，將結果返給3名研究對象進行核實，以確保研究結果正確反映受訪者觀點。

2 結果

2.1 老年虐待原因復雜 老年虐待被認為是一類高發、復雜的社會問題，其發生受老年人及照顧者健康狀況、受教育程度、社會參與情況等因素影響，更與當地經濟文化水平和社會傳統密切相關[6]。R05：“年齡大了，身體不好，又沒什么錢，老伴還不在身邊，看病生活全得依靠別人，久病床前無孝子，更別提其他人了，慢慢就會因為沒耐心虐待老人?！?R13：“在農村有的老年人70多歲，既種不了地，又打不了工，沒有生活來源，只能完全依賴子女，受虐待風險較大。特別是一些老年人生病了，只靠國家補助是遠遠不夠的，這是一個很現實的問題，也是一個很普遍的現象，很多子女不是不想管，而是真的有心無力?！?R10：“這種事情(老年虐待)是按片(區域)發生的，身邊要有一個罵婆婆的，就一個學一個，有帶動作用?！?R16：“(老年虐待)很大原因是由于社會保障不健全，六十多歲的老年人照顧八九十歲的老年人很常見，加上身體狀況不好，物質上又不富裕，導致無法為老年人提供很好的環境，多少會有虐待的發生?！?/p>

2.2 對老年虐待的界定不嚴格 WHO將老年虐待界定[3]為：“在本應充滿信任的任何關系中發生的一次及以上使老年人受到傷害或處境困難的行為，具體包括軀體虐待、精神/心理虐待、經濟虐待、忽視、性虐待5種類型?！倍狙芯渴茉L者對虐待的界定較為寬松，多關注軀體、惡意及后果較為嚴重的虐待行為。R01：“不管老年人吃喝，不給他穿合適的衣服，或者打罵及生病不帶去看病是虐待老人。” R02：“帶著壞心眼故意讓老人不好過的是虐待?！?R05：“那種不痛不癢、不常發生且沒造成不好影響的不算是虐待老人。” R13：“有家人或親戚在，卻長期沒人管、沒人問，難以繼續生活的老人就算是被虐待了。” R15：“日常生活中的摩擦、分歧很普遍，只要不是惡意的，就別扣上虐待老人的帽子?！?/p>

2.3 對社會支持系統利用有限 應對方式作為個體應對內外壓力源的應答反應，是維持穩態的重要方式。有研究認為，施受虐雙方的消極措施占比為88.1%，老年人以隱忍、沉默為主要方式，照顧者則表現為不愿主動改善虐待行為，雙方均不向任何人有機構尋求幫助。①老年人：隱忍、沉默甚至采取極端行動。R06：“受到虐待有什么辦法呢？只能自己受著，別人知道了還笑話呢?！?R15：“怎么向人求助呀，老年人都不敢吱聲，擔心丟人還破壞家庭穩定?！?R04：“遇到這種情況，老年人就會覺得是自己沒教育好孩子，而且是自己家的孩子，鬧大了孩子還會被處罰，只會一忍再忍。” R09：“這事(虐待)對老年人心理和身體的傷害很大，甚至有的自己想不開，最后自殺的?！雹谡疹櫿撸嚎咕苄袨楦纳啤11：“有的怎么說也沒用，法院判他1個月出多少生活費，答應得挺好，就是不真這么做，又沒人能一直監督，最后也就不了了之了。” R13：“怎么會突然變好呀，沒有主動改的，不越來越嚴重就謝天謝地了” R16：“虐待老人就是家庭暴力，只有零次和無數次，很少忽然良心發現痛改前非，多數都是變本加厲?！?/p>

2.4 老年虐待亟需各方關注 過去人們將老年虐待視為單純的軀體傷害，而忽視對老年人精神及心理世界的關注。近年來隨著我國社會保障與養老體系的不斷完善，老年人的各類權益均應得到更好的保障。R03：“很多人都覺得虐待老人是家務事，旁人不該管也不能管，但越沒人管老人就越容易受欺負，不好辦?！盧06：“虐待老年人這種事情雖然不多但還真的有，我聽說XX就是因為孩子不孝順，老兩口一起自殺了，中間但凡有人管管，幫忙主持公道，提供點幫助，也不會落得這個下場。” R11：“這種事就應該多曝光、多警示、多教育，這樣才能讓大家都記住，要不是看到新聞，我都不敢相信真有人做得這么過分?！?R16：“老年人屬于社會上的弱勢群體，政府、司法機關甚至是個人應該重點關注這類人群，保護他們的權利不被侵犯?！?/p>

3 討論

3.1 居家老年虐待的形成原因 當前研究多從老年人、照顧者、家庭及社會四方面對虐待原因進行分析。本研究受訪者照顧的老年人多由于高齡、患病、自理能力下降及主動強化無能、累贅、依賴和脆弱等負性標簽，增加了受虐風險。照顧者常因照護任務繁重、疾病相關知識及照顧技巧缺乏導致生活壓力增加，自我價值感低下，出現不良情緒和心理應激，并在照護活動中有意、無意將以上消極因素轉嫁給老年人。另外，家庭經濟負擔過重、社會支持薄弱、代際沖突等原因也有提及[7]。同時有受訪者認為，虐待行為的發生與社會環境密切相關，即生活環境周圍有過虐待事件發生的區域，老年虐待的發生率會更高；反之一個未發生過虐待事件的地區，居民會約束自己的行為，避免成為“典型案例”。環境影響行為在其他研究領域已得到證實，但該理論是否符合老年虐待這一情景，仍需進一步的研究予以驗證。

3.2 非正式照顧者對虐待行為的界定標準 本研究指出，非正式照顧者對老年虐待的界定較為寬泛，認為居家環境下的老年虐待需滿足以下3個條件：①老年人的需求得不到滿足；②惡意行為；③產生不良結局。即不滿足老年人需求，且給老年人造成嚴重身體或精神傷害的惡意行為才能稱之為老年虐待。這與國外一研究認為老人更傾向于將有意的、嚴重的身體暴力視為是虐待的結論基本一致[8]。但與劉春燕[9]認為即使沒有造成嚴重后果、只要發生虐待行為就屬于虐待的結論不同。原因可能為李李春燕的研究對象是香港普通公民、并非有過真實照顧體驗，故其結論較為客觀，摻雜情感較少。本研究中受訪者多是通過電視或廣播節目知道老年虐待這一概念，而經媒體曝光的虐待行為性質往往比較惡劣，各種關系也更復雜，因此受訪者傾向于將產生嚴重不良后果的惡意行為界定為老年虐待。綜上所述該界定標準由于受到親情、傳統觀念等因素的影響，忽視了疏于照顧、經濟虐待等不顯著虐待行為，造成老年虐待發生率被嚴重低估[10]。

3.3 居家老年虐待的預防及干預策略

3.3.1 老年人策略 史薇等[11]研究證明老年人在家庭之外的社會參與程度越高，社會交往活動越頻繁，其遭受家庭成員虐待的風險越小。故應鼓勵老年人積極參與社會活動，打破社會隔離，獲得更多社會支持。鼓勵老年人通過公益廣告、普法欄目等媒體，了解老年人權益、老年虐待相關知識，提高老年人對虐待行為的正確認識，指導其正確應對虐待行為。

3.3.2 照顧者策略 照顧者策略可概括為：提高照顧者自我價值、減輕照顧負擔、增加照護知識以及心理干預4個方面[12]。有受訪者提到其所在社區每年通過評選五好家庭、十佳好人等活動，滿足照顧者的自我價值，發揮榜樣的引領作用，有助于尊老敬老社會風尚的形成。也有受訪者期待調動更廣泛資源(其他家屬、購買服務)參與照顧活動，分擔照顧負擔。另有研究證實通過講座、宣傳冊等形式對常見疾病及照護技巧進行健康教育，能增加照顧者的知識儲備，減少照顧者虐待行為。應對照顧者焦慮、抑郁等心理問題應進行及時疏導，緩解壓力與不良情緒。

3.3.3 家庭策略 有研究證明，當照顧者不能從被照顧者得到回報時，虐待就有可能發生。如相較于高齡老年人，低齡老人能夠為其子女提供經濟上的支持或承擔照顧孫輩、做家務等工作發揮余熱；同時子女也會付出情感和(或)物質上的回饋作為報答。這種相互需要的關系客觀上緩和了一定的家庭矛盾，所以低齡老年人較少遭受虐待。故提倡在家庭成員相互需要的基礎上構建穩定家庭關系，通過家庭內部增加代際互動，完善代際支持網絡，減少老年人受虐風險。

3.3.4 社會策略 未來很長一段時間內，家庭養老仍是我國主流的養老方式。而我國對老年虐待的干預措施十分有限，多依賴于弘揚社會公德及孝道文化進行思想上的約束[13]。有研究證實：①發揮媒體的宣傳作用，普及法律、制度信息；②加強對相關人群如醫務工作者、社會工作者的教育或培訓，增強識別、評估、上報及處理老年虐待的能力；③組建多學科團隊，開展以家庭為基礎的干預活動，建立長效機制監測干預效果；④推進長護險、互聯網+居家護理、日間照料等服務，提供喘息護理 ，保障多種照護服務的有效供給；⑤開設熱線電話、設立專門機構處理老年虐待相關問題，保證老年人能夠獲得及時的援助等是解決老年虐待問題的有效途徑[14]。

本研究通過質性研究方法描述了非正式照顧者對居家老年虐待問題的認識與應對現狀。隨著近些年社會服務范圍擴展、老年人權利意識覺醒及醫療和養老體系的完善，老年人權益得到了較好的保護。但由于發生環境隱匿、人際關系復雜、傳統觀念的制約等原因，非正式照顧者存在對老年虐待界定不嚴格、對社會支持利用不完善等問題，同時期待政府、司法機關及其他主體加強對老年虐待問題的關注。本研究結果提出對我國老年虐待定義提出及政策制定提供了一定參考。未來應繼續完善老年人、司法人員、醫護人員等相關群體對老年虐待問題的認識與看法，以加深對老年虐待問題的理解。