腦白質病變對帕金森疾病嚴重程度和認知功能障礙的影響

黃廣蘇，陳 紅，覃 彬，陸 菲 (柳州市人民醫院神經內科，廣西 柳州 545000)

帕金森病(PD)屬于神經退行性疾病，多發生于老年患者，發病后臨床癥狀主要表現為運動遲緩、靜止性震顫、步態異常等[1]。隨著PD病情的發展，患者會逐漸出現運動功能障礙，導致長期臥床，可能引發一系列并發癥，是老年PD患者死亡的主要原因[2]。同時，還有研究發現PD與認知功能損傷之間有著密切的關聯，PD患者并發癡呆的風險約為正常人的6倍，對患者的日常生活造成了嚴重的影響[3]。根據認知功能的損傷情況，可以分為輕度認知功能障礙(PD-MCI)和癡呆(PDD)，目前醫學界對PD患者的認知功能障礙的病因以及發生機制尚未完全明確[4]。腦白質病變(WML)屬于腦小血管病變，有研究指出老年人步態異常、認知功能障礙等癥狀可能與WML有關[5]。本研究通過收集PD患者的相關資料，評估患者WML情況，并分析其與認知功能障礙之間的聯系。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2020年6月～2021年6月356例PD患者作為研究對象，其中男197例，女159例，年齡60～85歲，平均(70.46±8.13)歲。認知功能正常患者作為對照組(n=277)，認知功能障礙患者作為研究組(n=79)。再根據研究組患者的認知功能障礙嚴重程度分為PD-MCI組(n=45)和PDD組(n=34)。納入標準：①所有患者均經臨床確診為PD；②臨床資料以及影像學檢查資料完整；③自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：①服用過可能影響認知功能的藥物；②合并嚴重臟器功能障礙；③合并其他可能影響認知功能的神經系統疾病。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1一般資料收集:患者入院后，收集所有患者的臨床基本資料，包括年齡、性別、文化程度、體重、生活習慣、病史、治療史等。

1.2.2PD診斷:PD診斷時參考我國于2016年制定的標準[6]，基于3個核心運動癥狀，其中患者必須有運動遲緩癥狀，且合并靜止性震顫或肌強直。對患者疾病嚴重程度進行評價時，參考統一PD評定量表第三部分(UPDR Spart-Ⅲ)，其中共有14項，根據臨床癥狀的嚴重程度分為0～4分，得分與癥狀嚴重程度呈正比。分期參考H&Y分期標準[7]，具體如下：1期為患者存在單側癥狀；1.5期為患者存在單側癥狀以及軀體癥狀；2期為患者存在輕度雙側癥狀但平衡功能良好；2.5期為患者存在輕度雙側癥狀，但經后拉測試平衡功能有所恢復；3期為患者存在輕度或中度雙側癥狀，站立時穩定性較差，但日常生活基本可以自理；4期為患者存在重度功能障礙，但可以獨立站立、行走；5期為臥床或需輪椅輔助。

1.2.3認知功能評估:簡易精神狀態評價量表(MMSE)：量表中共有30個題目，回答正確計1分，回答錯誤計0分，滿分30分。評價患者是否存在認知功能障礙時需要結合其受教育水平，對于受教育時間不足6年的患者，20分及以下為認知功能障礙；對于受教育時間6年及以上的患者，24分及以下為認知功能障礙。

Barthel指數量表：量表分為0～100分，其中0分表示無獨立生活能力，需要他人輔助，100分表示完全可以獨立生活，無需他人輔助。根據患者的得分對其日常生活活動能力進行評價，60分以上為輕度功能障礙，可以完成日常生活中大多數活動，少數活動需要他人輔助；41～60分為中度功能障礙，具有獨立生活的能力，但很多活動依賴他人輔助；40分及以下為重度功能障礙，基本不具備獨立生活能力，高度依賴他人輔助。

蒙特利爾認知評估量表(MoCA)：量表分為0～30分，達到26分則為認知功能正常，否則為認知功能障礙。其中18～26分為輕度，10～17分為中度，10分以下為重度。

1.2.4WML診斷:WML檢測方法如下：通過MRI進行頭顱掃描，選擇自旋回波序列，分別進行T1WI、T2WI、FLAIR軸位以及T1WI矢狀位掃描。T1WI的TR設置為450 ms，TE設置為15 ms；T2WI的TR設置為4 000 ms，TE設置為120 ms。對所有患者行矢狀面、冠狀面掃查。得到MRI圖像后，安排經驗豐富的神經內科醫師對圖像進行分析。

WML診斷標準[8]：影像學檢查發現腦室旁以及大腦深部區域在T2WI、FLAIR圖像中呈現為高信號斑塊狀或片狀病變，且排除留空信號。

WML分級標準：根據病變的嚴重程度可分為4級，其中0級為無WML；1級表示存在單點病灶，但病灶直徑較小(不足9 mm)，或存在簇狀病灶但直徑不超過20 mm；2級表示存在融合病變但無橋狀連接，單點病灶的直徑為10～20 mm，或存在簇狀病灶但直徑超過20 mm；3級表示存在融合病變、橋狀連接等，單點病灶直徑超過20 mm。并通過Scheltens量表對不同區域的病變進行評價，共4個區域，得分越高表示病變越嚴重。

1.2.5PD-MCI及PDD診斷:PD-MCI診斷標準如下[9]：①經臨床診斷為PD；②認知功能有明顯下降；③經神經心理測驗發現有認知功能障礙；④認知功能障礙未對患者的功能獨立性造成影響。

PDD診斷標準如下[10]：①經臨床診斷為PD；②PD發病后1年出現癡呆癥狀；③智力有明顯衰退癥狀，且已嚴重影響患者的日常生活；④MoCA量表中至少有2項明顯下降。

1.3觀察指標:①比較研究組與對照組一般資料，包括年齡、性別、體重、受教育時間等；②比較研究組與對照組不同部位WML評分；③比較PD-MCI組與PDD組不同部位WML評分；④分析WML對PD患者認知功能障礙的影響。

1.4統計學分析:采用SPSS22.0軟件進行t檢驗與χ2檢驗。通過多因素Logistic回歸分析分析PD患者認知功能障礙的危險因素。

2 結果

2.1兩組一般資料比較:研究組年齡、病程、體重、受教育時間、UPDR Spart-Ⅲ評分、H&Y分期、MMSE評分、Barthel指數以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、WML占比與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2不同部位WML評分比較：研究組WML不同區域的得分以及總得分均高于對照組，且研究組不同患者之間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同部位WML評分比較分)

2.3PD-MCI組與PDD組不同部位WML評分比較：PD-MCI組四個區域以及合計WML評分均低于PDD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PD-MCI組與PDD組不同部位WML評分比較分)

2.4WML對PD患者認知功能障礙的影響：Logistic回歸分析顯示，WML3級與PD-MCI明顯相關，WML2級和3級與PDD明顯相關，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 WML對PD患者認知功能障礙的影響

3 討論

認知功能損傷是PD患者較常見的非運動障礙，目前已受到臨床的廣泛關注[11]。有研究發現PD患者早期發病時，即可能發生認知功能損害，癥狀可能表現為記憶力下降、執行功能差、注意力分散等，其中執行功能的損傷表現具有一定的特異性[12-13]。對于PD患者認知功能損害的具體發生機制，醫學界尚未形成統一觀點，有研究指出WML是促進PD患者認知功能損害的重要因素之一[14-15]。

本次研究結果顯示，研究組年齡、病程、體重、受教育時間、UPDR Spart-Ⅲ評分、H&Y分期、MMSE評分、Barthel指數以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、WML占比與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，這與彭澤艷等[16]研究結果基本一致，但彭澤艷等研究結果發現認知功能障礙的發生與冠心病的發生無明顯關聯，這可能是由于研究納入的樣本量、地域有所不同導致的，對于冠心病與PD患者認知功能障礙之間的聯系還有待后續進一步的研究。本研究結果顯示，導致PD患者出現認知功能障礙的原因是多方面的，其中WML與認知功能損傷密切相關，是臨床診斷的重要參考之一。研究組WML不同區域的得分以及總得分均高于對照組，且研究組不同患者之間差異均有統計學意義(P<0.05)。由此可以看出，出現認知功能障礙的PD患者各個區域均存在WML，且癡呆患者病變更加嚴重。Logistic回歸分析顯示，WML3級與PD-MCI明顯相關，WML2級和3級與PDD明顯相關，差異具有統計學意義(P<0.05)。這也證明了WML的嚴重程度與PD患者認知功能障礙嚴重程度密切相關，尤其是當患者出現2級、3級WML時，極大可能存在認知功能障礙，臨床中應重點關注此類人群。目前醫學界對于WML導致認知功能障礙的機制已基本明確，主要是由于WML對腦白質纖維完整性造成損傷，影響了大腦皮質中各個腦葉之間的聯系，從而對神經環路造成破壞[17]。同時，WML也可能導致黑質紋狀體中多巴胺的病理性損失，導致PD患者出現錐體外系癥狀，進一步加劇了認知功能障礙[18-20]。

綜上所述，WML的發生與發展是PD患者較常見的臨床特征之一，其病變的嚴重程度與PD患者認知障礙程度密切相關，是臨床診斷的重要參考依據。