手足口病繼發細菌感染患兒病原菌分析及血炎性指標水平

王 玥，吳紅章，郄春花，李津君，孟 超 (天津市第二人民醫院檢驗科，天津 300192)

手足口病屬于丙類傳染病，嬰幼兒和兒童均為易感人群，其中5歲以下兒童感染率高，以柯薩奇病毒A組16型和腸道病毒71型感染最為常見[1]。潛伏期平均3～5 d，發熱伴有手、足、口腔等部位的斑丘疹或丘疹為主要特征表現，可有流涕和食欲不振等癥狀。一般7 d內痊愈，大多數預后良好，少數累及神經系統引起嚴重并發癥，部分手足口病患兒可在治療期間發生腦膜炎、心肌炎等感染。有關研究表明，白細胞(WBC)、中性粒細胞(NEUT)、血清C-反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等[2-3]與炎性反應密切相關，被廣泛用于感染疾病檢測。感染性疾病診斷的金標準是病原菌分離培養，早期進行感染診斷，可降低疾病治療難度[4]。本研究旨在探討手足口病繼發細菌感染患兒的病原菌分布及WBC、NEUT、CRP和PCT炎性指標水平，為患兒的診療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1資料來源：選取2016年～2020年我院收治的625例手足口病患兒，所有患兒均符合《手足口病診療指南(2018年版)》[1]。納入標準：①進行血清學檢測及病原體培養，確診有無細菌感染；②年齡<14歲；③病史資料完整。排除標準：①患兒入院前接受過免疫抑制劑或增強劑治療；②患有先天性心臟病、免疫缺陷疾病及肝、腎重要臟器功能不全患兒；③入院前就存在的感染，患兒入院時存在明確潛伏期的感染。

無菌操作采集患兒的呼吸道分泌物、黏膜分泌物及血、尿標本，剔除同一患兒一周內相同部位培養出的相同菌株。根據患兒菌株培養結果,將其分別納入無感染組574例和繼發感染組51例，兩組患兒基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較(n)

1.2方法

1.2.1病原菌分離鑒定及耐藥性試驗：患兒培養標本接種于羊血平板、苯甲醇羊血平板、麥康凱平板及沙保羅平板進行孵育培養，血液注入血培養瓶35 ℃孵育。分離出的病原菌采用布魯克MADL質譜鑒定儀、碧迪鳳凰M50全自動藥敏分析儀進行鑒定和體外藥敏實驗。質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 29213。抗生素敏感性判定按CLSI指南進行。

1.2.2外周血炎性因子檢測：入院后應用抗菌藥物治療前采集患兒外周靜脈血，WBC、NEUT檢測采用希思美康XN-2800全自動五分類血液分析儀進行分析；CRP使用普門特定蛋白分析儀PA-990檢測，采用散射比濁法。血標本經4 000 r/min轉速離心10 min，取血清進行PCT檢測，采用安圖A2000Plus全自動免疫分析儀進行檢測。

1.3觀察指標：觀察手足口病繼發細菌感染病原菌分布和藥敏結果，比較兩組患兒血清中WBC、NEUT、CRP和PCT水平。

1.4統計學分析：采用SPSS22.0軟件進行數據統計分析。計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料為非正態分布，選用四分位數間距、中位數(P25～P75)描述，兩組樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1病原菌組成及標本分布：繼發感染組共分離出菌株55株，革蘭陰性桿菌27株(49.1%)，革蘭陽性球菌26株(47.3%)，真菌2株(3.6%)。以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌為主。見表2。

表2 手足口病患兒繼發感染病原菌分布及構成比

2.2主要病原菌耐藥情況：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物敏感，陰溝腸桿菌對頭孢唑林耐藥性高達75%，鮑曼不動桿菌對呋喃妥因耐藥率高。見表3。葡萄球菌屬對芐青霉素和紅霉素耐藥率高。見表4。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性(%)

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性(%)

2.3兩組患兒相關炎性指標比較：手足口病繼發細菌感染組中，WBC、NEUT、CRP和PCT高于手足口病無繼發感染組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒相關炎性指標對比

3 討論

手足口病是腸道病毒引起的全球性疾病，我國各地每年都有發生[5-7]，發病率為37/10萬～205/10萬，病死率在6/10萬～51/10萬之間[1]，重癥手足口病患兒可出現心肺功能衰竭、呼吸道感染、腦膜炎等嚴重并發癥[8]。研究發現，手足口病患兒的IgA和IgG水平相對較低，提示患兒免疫系統尚未發育完善，容易患有感染性疾病[9]，同時呼吸機使用和胃管插管等操作會增加感染概率。手足口病患兒機體內感染灶致病菌，可通過血行播散至鼻咽部細胞,進而可轉送至腦膜屏障,使腦膜遭受細菌侵襲，并發細菌性腦膜炎，因此應當高度重視患兒出現的感染癥狀[10]。

我院手足口病患兒繼發細菌感染率為8.2%(51/625),文獻報道的重癥手足口病繼發細菌感染率為21.1%～48.3%[11-14]，這可能與研究對象不同有關。本研究發現，手足口病繼發細菌感染的部位有呼吸道、皮膚、血液和泌尿道等，呼吸道感染占比最高，其次是皮膚感染和血液感染。分析原因，手足口病患者以兒童為主，低免疫力以及呼吸機的使用，導致呼吸道容易被空氣中病原微生物侵襲感染。皮膚分泌物感染率高的原因是，患兒多伴有手、足和口腔等小潰瘍或小皰疹，破潰易發生感染。

我院手足口病患兒繼發細菌感染的最主要病原菌為金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌存在于皮膚、呼吸道和消化道等部位，第三代頭孢菌素的廣泛使用使得凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率增多，耐藥性增高。研究結果顯示，革蘭陽性菌對萬古霉素保持敏感，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌占8.3%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，是超廣譜β內酰胺酶代表菌，在臨床檢出率逐年增加。體外藥敏試驗顯示，大腸桿菌對第三代頭孢呈現中度耐藥，與產超廣譜β內酰胺酶的產生有關，對碳青霉烯類藥物保持敏感。目前對手足口病繼發細菌感染，以相關病原體培養為診斷金標準，但是具有耗時長的缺點，期望能找到血清指標進行早期輔助診斷。PCT是由甲狀腺C細胞分泌產生的糖蛋白，是降鈣素的前體肽，正常狀態下含量極少。1993年Assicot等[15]首次提出，機體感染細菌時，細胞因子的釋放使PCT升高；相反，發生病毒感染時，γ干擾素的釋放使PCT的產生減少。嚴重細菌感染時，血清PCT特異性升高，一般在感染2～3 h后即可升高，6 h后急劇上升，24 h后血清濃度達到穩定，對細菌感染具有早期診斷價值[16]。許多學者認為血清PCT是細菌感染的標志物，可作為兒童細菌性感染疾病的診斷指標[17]。CRP是常見的急性時相蛋白，對體液免疫的發動有重要意義。當人體機體內出現炎癥時，CRP則會急劇上升，巨噬細胞釋放白細胞介素，刺激肝細胞合成CRP[18]，目前已被廣泛應用于感染性疾病的早期診斷[19]。本研究結果顯示，繼發感染組血清WBC、NEUT、CRP和PCT水平均高于未感染組，提示血清WBC、NEUT、CRP和PCT的水平可判斷手足口病患兒是否繼發細菌感染，為醫師早期結合臨床表現及時進行感染診斷并準確抗感染治療提供依據，這與國內相關研究[20]結果類似。

綜上所述，目前我院手足口病繼發細菌感染病原菌以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，且感染患兒血清WBC、NEUT、CRP和PCT水平明顯升高。臨床早期發現潛在的細菌感染性，參照藥敏試驗結果予以規范的抗生素治療，對減少耐藥菌產生、改善患兒整體預后非常重要。