不同孕期正常妊娠女性的血漿D-二聚體與凝血指標的差異變化

田麗穩 (天津市河東區婦幼保健計劃生育服務中心，天津 300170)

妊娠幾乎是每位女性均經歷的正常生理過程，也是育齡期婦女特殊生理過程。但女性在妊娠期體內激素水平發生變化，尤其是在孕晚期雌激素、孕激素水平急劇升高，明顯影響機體肝臟代謝、合成功能，使臨床孕婦血液高凝，有助于產婦產后止血[1]。但也有研究[2]指出，孕婦不良妊娠結局與體內凝血狀態改變有關，因此有效監測妊娠女性凝血功能變化對判斷妊娠合并證有積極意義。D-二聚體是一種交聯纖維蛋白降解產物，其表達可充分反映機體血液高凝、血栓形成[3]。同時凝血四項是檢測機體凝血功能重要參數項目，可了解凝血因子變化，掌握體內纖溶系統變化。因此，為了掌握妊娠期女性凝血變化，本研究就分析妊娠女性不同妊娠時期血漿D-二聚體與凝血四項變化，旨為保證妊娠女性安全提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年1月在本院產前保健產婦6 000例設為妊娠組，年齡20～36歲，平均(26.57±2.18)歲；初產婦3 846例，經產婦2 154例；妊娠早期(10～13周末)1 528例，中期(14～27周)2 452例，晚期(28～40周)2 020例。選取同期健康體檢非妊娠女性500例設為對照組，年齡20～37歲，平均(27.01±2.23)歲。兩組受檢者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①兩組受檢者無高血壓、糖尿病等病史；②無血液疾病、凝血異常；③產前檢查資料完整；④對研究知情并簽署同意書。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。排除標準：①肝腎不全；②凝血異常、血液疾病者；③伴心、腦等多臟器障礙性疾病；④入組前服用影響凝血功能的藥物。

1.2方法：兩組受試者均進行凝血因子檢測，對照組健康女性在體檢當日空腹采集靜脈血3 ml，妊娠組在產前保健時空腹采集靜脈血3 ml，裝入含有枸櫞酸鈉的抗凝管內，靜置后3 000 r/min離心15 min采集上層血漿，采用RAC-030 全自動凝血分析儀[深圳雷杜，食藥監械(準)字2014第2400170號]及配套試劑檢測，測定D-二聚體及凝血四項：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(FIB)含量。采用高濃度、低濃度水平質控品(美國BIO-BAD)室內質控，在質控后檢測。

1.3觀察指標：①比較妊娠組與對照組D-二聚體、APTT、PT、TT、FIB含量；②比較孕婦妊娠早期、中期、晚期血漿D-二聚體與APTT、PT、TT、FIB含量；③妊娠女性均隨訪至分娩結束，比較產后出血組、未出血組產前血漿D-二聚體與APTT、PT、TT、FIB含量。

2 結果

2.1妊娠組與對照組D-二聚體、凝血四項表達比較：妊娠組D-二聚體、FIB含量高于對照組，APTT、PT、TT短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠組與對照組D-二聚體、凝血四項表達比較

2.2孕婦妊娠早期、中期、晚期血漿D-二聚體與凝血四項表達比較：妊娠中期、晚期女性血漿D-二聚體、FIB含量高于妊娠早期，APTT、PT、TT短于妊娠早期，妊娠晚期女性血漿D-二聚體高于妊娠中期，PT、TT短于妊娠中期，差異均有統計學意義(P<0.05)；妊娠晚期、中期血漿FIB、APTT表達差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 孕婦妊娠早期、中期、晚期血漿D-二聚體與凝血四項表達比較

2.3產后出血組、未出血組產前血漿D-二聚體與APTT、PT、TT、FIB含量比較：6000例妊娠女性隨訪至分娩結束，產后出血102例，產后出血組產前D-二聚體含量高于未出血組，PT、APTT高于未出血組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組TT、FIB比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 產后出血組、未出血組產前血漿D-二聚體與APTT、PT、TT、FIB含量比較

3 討論

妊娠是女性較為特殊的生理過程，為了確保胎兒健康生長及順利娩出，孕婦凝血系統及纖溶系統隨之發生改變，尤其是在妊娠晚期，因血液內凝血因子增加，抗凝血酶活性及纖溶活性降低，使機體血液形成高凝狀態[4]。而血液高凝有利于胎盤剝離面形成血栓，可減少產后出血的發生；同時體內凝血系統激活時，纖溶系統活性也逐漸增加，以此清除子宮螺旋動脈及靜脈竇內的血栓，促進子宮內膜再生與修復，減少子宮內膜出血量[5]。本研究結果顯示，妊娠組D-二聚體、FIB含量高于對照組，APTT、PT、TT短于對照組，表明妊娠期女性存在血液高凝狀態，凝血因子水平升高。其原因是女性妊娠期間，為了適應分娩需求，確保胎兒正常血供，維持完整的胎盤結構，隨著孕婦生理功能變化，凝血系統及纖溶系統也隨之產生改變；同時妊娠時間的延長，血液內部分凝血因子產生及活性升高，使血漿FIB含量增加，凝血時間縮短[6]。但凝血因子異常激活，會增加靜脈栓塞、羊水栓塞等發生風險，危及妊娠女性生命安全[7]。

通常妊娠期女性凝血系統及纖溶系統改變，相關凝血因子也會發生改變。D-二聚體是一種特異性降解產物，由交聯纖維蛋白產生，其表達升高，說明體內血栓形成，并參與了纖溶蛋白溶解過程。通常臨床將D-二聚體作為體內血液高凝與繼發性纖溶亢進的特異性標志物，女性妊娠期間，凝血活性提高，纖維蛋白量增加，同時纖溶活性增強及纖維蛋白降解增加等，均會升高血液D-二聚體水平[8]。凝血四項是反映機體凝血功能的重要參數標準，其中APTT是篩查機體內源性凝血系統的重要指標；PT是反映機體外源凝血系統的重要指標；TT是反映機體凝血活化系統的重要標志物，當纖維蛋白向纖維蛋白原轉化過程中，纖維蛋白原含量增加，纖溶異常，及其降解產物及抗凝物質增加等，導致TT異常；FIB是由機體肝臟合成，在凝血反應過程中，糖蛋白水解成纖維蛋白原，是內源性、外源性凝血通道中的重要因子，FIB含量升高，則說明機體凝血系統與纖溶系統維持平衡性，利于產婦分娩快速止血，但FIB含量過高，容易誘發血栓性疾病[9]。本研究結果證實了當妊娠女性進入妊娠晚期后，其血液高凝狀態越明顯。而APTT在妊娠中期至妊娠晚期未出現明顯變化，說明內源性凝血功能在妊娠中晚期未明顯改變。同時妊娠期間女性體內大量纖溶蛋白原及凝血系統被激活，為了維持纖溶系統及凝血系統的平衡，則會導致TT升高；另外妊娠女性體內血小板聚集能力增強，紅細胞計數增加，故為了維持會血液高凝，止血功能增強，使血漿FIB含量增加，但在中晚期血小板與紅細胞計數維持穩定狀態，使血漿FIB含量無明顯變化[10]。此外女性妊娠期間，胎兒與胎盤附著面不斷釋放小碎片組織、滋養細胞等，并進入機體循環系統，當人體凝血系統被激活，釋放物質經過微小動靜脈導致微小管形成凝血反應，誘發靜脈血栓；同時機體內纖溶系統為了消除血管血栓，會導致繼發性纖溶系統亢進，以此使體內血漿D-二聚體表達持續升高。本研究顯示，當妊娠女性產后出血后，體內啟動自我保護機制，為了快速止血，體內血液高凝明顯，纖溶系統亢進，導致血漿D-二聚體含量升高，同時機體內源性與外源性凝血系統激活，且血液高凝逐漸轉移至血液低凝，導致血漿PT、APTT升高。

綜上所述，對妊娠早期、中期、晚期女性進行血漿D-二聚體與凝血四項檢驗檢測，可了解妊娠婦女凝血功能變化，發現凝血纖溶異常，臨床檢驗價值高。同時根據血漿D-二聚體與凝血四項參數變化，能夠作為診斷產后出血的重要指標，對預防產后出血也有積極意義。