輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者炎性反應(yīng)因子水平、并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

陸 進(jìn) (無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214100)

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，患者多伴惡心嘔吐、尿頻、尿急等癥狀[1]。雖然該病是一種良性疾病，但若不及時干預(yù)，隨著病程進(jìn)展，可能對患者腎臟、輸尿管造成嚴(yán)重的不可逆損傷[2-3]。目前臨床針對上尿路結(jié)石主要可采取藥物排石治療和手術(shù)治療，一般對于直徑較大或數(shù)目較多者效果不佳，手術(shù)治療主要有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)等。其中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)主要針對復(fù)雜性上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)(FURS)主要用于治療直徑在10～20 mm的結(jié)石[4]。但由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對于手術(shù)者穿刺要求較高，且該手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，出血感染風(fēng)險較高，以致其臨床應(yīng)用受限。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者致力于探索FURS用于治療直徑>2 cm的泌尿系結(jié)石的有效性及安全性，但仍存爭議[5]。本研究旨在探討FURS對復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者炎性反應(yīng)因子水平、并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2021年5月期間于本院實(shí)施手術(shù)治療的復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者82例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；直徑在2 cm及以上；存在不同程度腰部脹痛、血尿等癥狀，經(jīng)超聲明確結(jié)石部位、大小及周圍組織情況；單側(cè)結(jié)石；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿路感染者；存在泌尿系統(tǒng)畸形者；肝腎功能異常者；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；同期參與其他臨床研究者。隨機(jī)分為對照組(n=41)與觀察組(n=41)，對照組男23例，女18例；年齡22～65歲，平均(42.68±5.14)歲；病程2～38個月，平均(11.08±2.67)個月；結(jié)石直徑2.5～5 cm，平均(3.59±0.66)cm；其中右側(cè)24例，左側(cè)17例。觀察組男19例，女22例；年齡23～67歲，平均(43.04±5.01)歲；病程2～35個月，平均(11.18±2.13)個月；結(jié)石直徑2～5.5 cm，平均(3.63±0.81)cm；其中右側(cè)22例，左側(cè)19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究患者及家屬自愿參與，且經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：觀察組予以FURS治療。全身麻醉后，取膀胱截石位，在輸尿管硬鏡下觀察患側(cè)輸尿管，探查上尿路情況，明確結(jié)石部位。留置斑馬導(dǎo)絲后，將輸尿管硬鏡退出，插入輸尿管擴(kuò)張鞘，然后退出斑馬導(dǎo)絲，使輸尿管擴(kuò)張鞘形成從尿道外口至輸尿管的通道，經(jīng)此將200 μm鈥激光光纖置于結(jié)石處，采用鈥激光碎石，鈥激光功率12～45 W，將所有結(jié)石粉碎至直徑<3 mm，術(shù)后留置F5雙“J”導(dǎo)尿管。對照組予以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)治療。全身麻醉后，患者取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。然后患者改俯臥位，在腎區(qū)腹部下放置軟墊，超聲引導(dǎo)下將18G穿刺針經(jīng)患側(cè)腋后線第11肋間或12肋緣下穿刺，進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，將針芯拔出，觀察有尿液流出后置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針。依次切開皮下及皮下組織，擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至F18-F20，將輸尿管硬鏡插入腎盂，灌注泵沖洗，找到結(jié)石后采用超聲或氣壓彈道碎石，然后采用灌注泵沖洗碎石，術(shù)后留置雙“J”管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后首次下床時間。②采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)水平。③記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④與術(shù)后1個月復(fù)查尿路平片，若顯示腎盂、腎盞或輸尿管內(nèi)殘石直徑在4 mm及以下則視為結(jié)石完全清除。分別于術(shù)后3個月、術(shù)后6個月隨訪復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)基本情況比較：觀察組出血量、術(shù)后首次下床時間均優(yōu)于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較

2.2炎性反應(yīng)因子水平比較:術(shù)后1 d，觀察組CRP、PCT及IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性反應(yīng)因子水平比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)，n=41]

2.4兩組結(jié)石清除率及隨訪復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后1個月隨訪結(jié)石清除率，對照組略高于觀察組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后6個月隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組結(jié)石清除率及隨訪復(fù)發(fā)率比較[n(%)，n=41]

3 討論

對于泌尿系結(jié)石，以往臨床主要通過藥物保守治療和手術(shù)治療兩種方法，均存在不足，不僅碎石效果不佳，同時還容易導(dǎo)致出血性疾病[7-8]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對于直徑較大的復(fù)雜性上尿路結(jié)石雖可達(dá)到較好的碎石效果，但由于其需要通過腎實(shí)質(zhì)建立通道，因此對患者造成的創(chuàng)傷較大，安全性欠佳[9-10]。鈥激光是一種經(jīng)氪閃爍光源激活嵌紅鋁石晶體上的鈥而產(chǎn)生的，其屬于脈沖式激光，F(xiàn)URS主要是通過發(fā)射瞬時頻率較高的沖擊式近紅外線激光，對體內(nèi)結(jié)石進(jìn)行切割[11-12]。本研究對復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者采用FURS治療，取得了較好的效果。

本結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時間短于對照組，觀察組術(shù)中出血量明顯較對照組少，且觀察組術(shù)后首次下床活動時間較對照組短。主要原因可能為：鈥激光在粉碎結(jié)石的同時，發(fā)揮其止血作用，可對1 mm以內(nèi)的小血管出血進(jìn)行有效止血，以減少術(shù)中出血量，繼而維持清晰的手術(shù)視野。術(shù)后1 d，觀察組CRP、PCT及IL-6水平均低于對照組，與秦剛等[13]研究結(jié)果基本相符，F(xiàn)URS在治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者對于炎性反應(yīng)的改善這一優(yōu)勢主要原因可能在于，F(xiàn)URS手術(shù)本身創(chuàng)傷小，加之其結(jié)石清除效果更佳。鈥激光在短時間(0.25 ms)內(nèi)產(chǎn)生能力，因此并不會損傷輸尿管及周圍組織，繼而最大程度保護(hù)腎臟，降低對患者腎臟的損傷；且FURS手術(shù)可在一定程度上減輕對患者腎盂產(chǎn)生的壓力，而PCNL操作的通道較小，且手術(shù)需利用高壓灌注才能將碎石沖出機(jī)體，所以在進(jìn)行該手術(shù)時極易引起腎盂內(nèi)壓力增加，進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱、反流等不良狀況，影響術(shù)后康復(fù)[14-15]；另外，F(xiàn)URS術(shù)中留置鏡鞘，方便軟鏡的進(jìn)出，對于結(jié)石數(shù)目較多，或者結(jié)石位置不集中者，不需要建立多個通道，從而降低術(shù)后感染風(fēng)險。汪珂等[16]人證實(shí)，F(xiàn)URS組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也低于對照組。究其原由主要為：輸尿管軟鏡相較輸尿管硬鏡而言，靈活度更高，利用細(xì)軟、可彎曲的軟鏡，可靈活調(diào)整鏡頭方向，能夠更加精準(zhǔn)找到結(jié)石所在位置并將其擊碎，同時避免對周圍組織造成嚴(yán)重?fù)p傷[17-18]。此外，術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，這也進(jìn)一步說明了FURS清除結(jié)石效果較為徹底。

綜上所述，F(xiàn)URS用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石臨床治療中，不僅能夠減少術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，同時還可有效改善機(jī)體炎性反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。盡管FURS在復(fù)雜性上尿路結(jié)石中的顯著效果，但考慮到FURS費(fèi)用較高，設(shè)備損壞維修難度也較大，所以，在實(shí)際臨床中，對于直徑特別大的結(jié)石應(yīng)適當(dāng)考慮經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，不僅能夠降低治療成本，還可提高結(jié)石清除率。