急診與非急診PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對比研究

李章龍 梅一南 蔡雯婷 胡建華

（上海市青浦區中醫醫院骨傷科，上海，201700）

對于股骨粗隆間骨折老年患者，臨床中通過急診手術治療可取得較好療效，有利于患者關節功能恢復、降低并發癥發生率。同時，治療時機對股骨粗隆間骨折老年患者術后恢復具有一定影響，隨著受傷至手術時間的延長，術中風險因素也更為復雜。因此，把握股骨粗隆間骨折老年患者最佳治療時間尤為關鍵。但現實中同樣存在許多不可控因素導致股骨粗隆間骨折患者治療時機不被重視。隨著醫院服務能力提高，為老年患者開通綠色醫治通道，縮短術前準備時間，最大程度減少骨折后疼痛、能量消耗、休息障礙對老年患者的影響。上海市青浦區中醫醫院開展急診股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術成為特點及優勢病種，對擇期治療與急診治療對患者預后的影響進行探討，以進一步明確治療時機對股骨粗隆間骨折患者預后的積極影響，推動PFNA 治療的進一步發展。本研究選取2017 年6 月～2021 年5 月上海市青浦區中醫醫院收治的80 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，結果提示，急診PFNA 內固定術整體療效更好，并發癥少，相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2021 年5 月上海市青浦區中醫醫院收治的80 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，根據治療方法差異將其分為急診PFNA 組和擇期PFNA 組，每組40例。急診PFNA 組患者中，男27 例，女13 例；年齡65～85歲，平均年齡（74.55±2.76）歲；Evans 分型：IA 型9 例，IB 型11 例，ⅡA 型13 例，ⅡB 型4 例，Ⅲ型3 例；合并疾病：合并高血壓2 例，合并糖尿病4 例，合并陳舊性腦梗死5 例；致傷原因：運動骨折10 例，跌倒10，車禍13 例，其他7 例。擇期PFNA 組患者中，男28 例，女12 例；年齡65～87 歲，平均年 齡（74.72±2.83）歲；Evans 分 型：IA 型9 例，IB 型10 例，ⅡA 型13 例，ⅡB 型4 例，Ⅲ型4 例；合并疾病：合并高血壓2 例，合并糖尿病3 例，合并陳舊性腦梗死4 例；致傷原因：運動骨折11 例，跌倒9，車禍12 例，其他8 例。兩組患者一般資料及病情資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者對本次研究內容知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經上海市青浦區中醫醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①影像學及其他相關檢查符合《老年股骨轉子間骨折診療指南》中相關標準，伴有疼痛、壓痛或外旋畸形、骨折線延伸至粗隆間線；②年齡＞65 歲者；③符合手術標準，舒張血壓＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），收縮壓＜160 mm Hg，血糖控制良好者。

排除標準：①陳舊性骨折者；②麻醉藥物嚴重過敏者；③其他嚴重器質性病變者。

1.3 方法

兩組患者均接受PFNA 治療，在治療時機上有所差異，擇期PFNA 組根據醫院流程選擇手術時機，急診PFNA 組通過急診綠色通道接受手術治療（患者一般可在8 h 內接受手術治療）。

急診綠色通道實施流程：①評估傷情、采集病史、全身檢查及專科檢查，時間控制在30 min 內，對癥處理，包括清潔傷口并進行包扎及骨折部位的臨時固定，同時護理人員根據專科檢查結果建立靜脈通道、維持生命體征平穩，進行血常規、急診生化、凝血3 項及心電圖等檢查，在1 h 之內獲取相關檢查結果；②進行拍片檢查和術前評估（是否有手術禁忌證，如有則經由會診收入相應科室，如無則進行深入術前評估，明確手術方案），2 次術前評估時長在15 min 以內，確定手術方案后手術醫生與手術室做好手術準備（時長5 min）；③接診醫生下術前醫囑，值班護士進行配合，包括術區備皮及普卡皮試等，手術醫生與患者家屬溝通，溝通無誤后由家屬簽署手術同意書。

兩組患者PFNA 手術具體操作：①醫護相互配合引導患者平躺行連續硬膜外麻醉；②術位取仰臥體位；③評估患者病情行對應牽引、復位；④X 線確認復位無誤后進行消毒；⑤擇取距股骨大粗隆頂點約2 cm 處做手術切口，確保術野充分暴露后進行開槽；⑥將導針準確放置于患者髓腔內；⑦放置主釘、防旋拉力釘、遠端鎖定。

兩組患者術后均接受抗生素治療，并接受X 線片隨診，根據診斷情況逐步調整康復訓練計劃，并在住院期間定期評估疼痛情況及生活質量。在術后護理上均按照醫院流程行常規護理及康復訓練。

1.4 觀察指標

①臨床總有效率：根據患者關節功能恢復情況將臨床療效分為顯效（術后1 個月Harris 評分≥60 分，術后無嚴重并發癥，術后3 個月Harris 評分≥75 分）、有效（50 分＜術后1 個月Harris 評分＜60 分，60 分＜術后3 個月Harris 評分＜75 分）、無效（關節功能完全未得到改善，伴有術后并發癥），總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②手術指標：包括手術時間、術中出血量、臥床時間。③住院時間。④并發癥發生情況：包括感染、術后譫妄、深靜脈血栓，并發癥總發生率=（感染+術后譫妄+深靜脈血栓）例數/總例數×100%。⑤關節功能評估：以哈里斯髖部評分（Harris 評分）分別對術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月、術后12 個月的髖關節功能進行評價，Harris 評分內容包括疼痛、功能、畸形表現（有畸形則不得分，無畸形則得分）、活動范圍、大腿疼痛及行走等條目。其中功能包括步態與功能活動，步態評價包括跛行、是否依賴支具、能否長距離行走；功能活動包括能否正常上樓、穿襪子、坐及能否乘坐公共交通工具。活動范圍評價主要包括屈曲、外展、內收、外旋及內旋角度，如角度符合要求值則得分，不符合則不得分。Harris 評分方法：疼痛程度評分范圍0～40 分，無痛對應0 分，極重度疼痛對應40 分；活動度根據患者屈曲角度對應分值為0～20 分，屈曲＜10°或強直為0 分，正常屈曲對應最高分20 分；步行能力評分范圍0～30 分，臥床得0 分，正常行走或輕度跛行30 分；日常生活活動評分范圍0～10 分。Harris 評分總分= 疼痛程度評分+活動度評分+步行能力評分+日常生活活動評分。總分100 分，分數越高則表示髖關節功能恢復越好。⑥術后疼痛：以視覺模擬（VAS）評分對術后疼痛進行評估，以長度為10 cm 的標尺，分別標有從0～10 的11 個刻度，刻度之間的間隔為1 cm，刻度對應分數，0 cm 對應0 分，10 cm 對應10分，分數越高，疼痛程度越嚴重。⑦生活質量：以諾丁漢健康調查問卷（NHP）從社會生活、軀體活動、睡眠情感及精力等方面進行評分，任一維度評分分值范圍均在0～100 分，分數越高表示生活質量越好。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較

急診PFNA 組患者總有效率95.00%顯著高于擇期PFNA組患者的77.50%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術指標及住院時間比較

急診PFNA 組患者手術時間、臥床時間及住院時間低于擇期PFNA 組患者，術中出血量低于擇期PFNA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

急診PFNA 組患者并發癥總發生率5.00%顯著低于擇期PFNA 組患者的20.00%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者關節功能評分比較

急診PFNA 組患者術后1 個月、術后2 個月及術后3 個月Harris 評分均高于擇期PFNA 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術后疼痛比較

術后1 周，兩組患者疼痛評分比較，差異無統計學差異（P＞0.05）；術后2 周、術后3 周及術后4 周，急診PFNA 組患者VAS 評分低于擇期PFNA 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組患者生活質量比較

急診PFNA 組患者軀體活動、社會生活、睡眠情感及精力評分均高于擇期PFNA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

老年人大多伴有骨質疏松，在受到撞擊或其他意外傷害時更容易發生骨折。同時，在進行骨折治療時，也需考慮骨質疏松對手術療效的影響。相關文獻表明PFNA 治療是治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的首選內固定術。針對PFNA 治療，手術時機影響其整體療效及預后。有相關研究表明，隨著受傷至手術時間的延長，手術時間與術中出血量也會隨之增加，從而影響患者康復及預后。PFNA 內固定術治療其具有以下特點：①在主釘設計上更符合股骨解剖，彈性遠端設計可避免應力集中，并且有不同尺寸的主釘，可進一步拓展應用范圍；②螺旋刀片具有較強的抗旋轉及抗切出能力，穩定性高，于骨質疏松患者較為合適；③在外展角設計上有利于自大轉子間置入，操作較為方便，對股骨頭血運影響相對較小；④骨折在復位后初始穩定性好，有利于減少臥床時間，并能降低并發癥的發生風險。

PFNA 內固定術通過股骨頸螺釘與抗旋轉螺釘的配合可有效防止旋轉力作用引起股骨頭旋轉，同時拉力釘與遠端鎖釘的設計可防止骨折端縮短及旋轉移位，整體療效較好。在手術指標上，由于手術操作范圍小、手術切口小，PFNA 內固定術可降低手術對血運的影響，也可縮短手術時間及減少出血量。如發生骨折后長期臥床，可能增加原有慢性病惡化風險，即使骨折后仍能保持一定自理能力，活動鍛煉能力仍會下降，由此增加手術風險。因此，在臨床中一般建議盡早手術，縮短術前準備時間。但受各種客觀因素影響，骨折患者手術時機受醫療資源、醫院條件及醫院手術流程安排等影響會有所延誤。因此，本研究通過設置急診綠色手術通道，使得患者能盡早接受治療。

在本研究中，在手術指標上，急診PFNA 組患者較擇期PFNA 組患者手術時間更短、術中出血量較少、臥床時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后恢復上，急診PFNA 組患者Harris 評分明顯高于擇期PFNA 組，關節功能恢復較為理想，術后疼痛感也較輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，感染、術后譫妄及血栓形成等都會影響患者愈合及關節功能恢復。急診PFNA 組患者并發癥發生率明顯低于擇期PFNA 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），手術風險更低。兩組患者生活質量比較，急診PFNA 組患者整體生活質量高于擇期PFNA 組患者，軀體功能、睡眠情感、社會生活及精力等不同緯度項目評分急診PFNA 組高于擇期PFNA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因為急診PFNA 組術后疼痛感較低及關節能力恢復較好及并發癥發生率低的綜合作用。

綜上所述，急診PFNA 內固定治療術在老年股骨粗隆間骨折治療中適應性更強，兼具安全性及有效性，從術后對關節功能隨訪可知，其遠期療效也相對較好。因此，為老年股骨粗隆間骨折患者開設綠色急診手術通道有顯著意義，對于符合PFNA 手術適應癥骨折患者，建議盡早接受治療。