經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術治療上尿路尿路上皮癌臨床療效分析

苗騰飛，王利輝，李云龍，洪星磊，李攀，王博文一，馮一鳴，喬保平

(鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南 鄭州 450052)

上尿路上皮癌是一種少見的腫瘤，約占所有尿路上皮癌的5%～10%[1-2]，是指從腎盂到輸尿管開口近入膀胱處所發生的惡行腫瘤[3]。雖然近些年上尿路上皮癌的總發病率有所下降，但轉移性的上尿路上皮癌的發病率有所上升[4]。根據目前的診斷治療指南，多數專家建議將根治性的腎、輸尿管切除術加袖套狀膀胱壁切除術作為高危非轉移性上尿路上皮癌的標準術式，其切除范圍為腎、輸尿管包括輸尿管口入膀胱處[5]。伴隨著腹腔鏡技術的引用和推廣，腹腔鏡下根治性腎、輸尿管切除術比開放性腎、輸尿管根治性切除術已經證明了在上尿路尿路上皮癌的手術中有著較低的術后并發癥以及較短的住院時間，但腹腔鏡下袖套狀膀胱壁切除術在有效性和安全性方面還并沒有完全替代開放性手術[6-7]。本研究對比分析普通的經腹腔輸尿管切除術加開放性的袖套狀膀胱切除術與經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術的臨床療效發現，開放性的袖套狀膀胱壁切除術需取下腹部切口，且需要二次消毒更換體位，手術創傷較大，而經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術有著失血量少、胃腸功能恢復快、住院時間更短等優勢。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2021年4月鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科收治的98例上尿路尿路上皮癌患者的臨床資料。根據手術方式的不同將其分為經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術(A組)48例和經腹部腹腔鏡腎、輸尿管切除術加開放性的袖套狀膀胱壁切除術(B組)50例。A組患者：男25例，女23例；年齡42～75(58.31±8.39)歲；主訴因血尿、腰部疼痛、腎積水分 別為30例、5例、13例；左側22例，右側26例。B組患者：男23例，女27例；年齡45～77(60.76±8.05)歲；主訴因血尿、腰部疼痛、腎積水分別為32例、8例、10例；左側26例，右側24例。所有手術均由同一組醫護團隊完成，所有患者及家屬均簽署治療知情同意書，術前均行輸尿管活檢證實為尿路上皮腫瘤，且術中均行膀胱灌注化療。2組患者基本資料比較見表1。

表1 2組患者基本資料比較 n(%)

1.2 納入與排除標準納入標準：1)有或沒有一般臨床癥狀(如無痛肉眼血尿、腰部的不適)，術前檢查提示患者輸尿管或腎盂存在惡性腫瘤可能；2)經輸尿管鏡檢+活檢后病理提示尿路上皮腫瘤；3)可耐受手術；4)術中均行膀胱灌注化療。排除標準：1)術后患者資料丟失或未復查者；2)其他器官存在轉移者；3)特殊患者(如妊娠、高齡不能耐受手術者、腹腔鏡手術禁忌者)；4)術中因其余出血等原因中轉全開腹者。

1.3 手術方法A組患者均接受經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術：以左側為例，患者麻醉成功后取右側臥位，手術區常規消毒鋪巾。取臍周1 cm皮膚切口，安全Trocar穿刺進入腹腔，在腹腔鏡監視下分別取左鎖骨中線肋緣下1 cm和左腋前線髂前上棘2 cm偏內側1 cm皮膚切口，分別置入12 mm Trocar。在降結腸外側沿Toldt線打開側腹膜，上脾結腸韌帶，下至髂血管分叉，深達融合筋膜，緊貼腎筋膜前層外面，內推腸管至腹主動脈水平。再緊貼腎筋膜前層外面，于左腎上極，打開后腹膜，上至膈肌腳，下至脾下緣，深達左腎上腺外側緣，以切開脾腎與脾膈韌帶，推開胰尾和脾臟。于腎下極腰大肌內側緣，生殖血管內面，探及明顯增粗擴張的左側輸尿管。在其內側打開腎筋膜至腰肌前間隙，并向上至腎靜脈下緣，應用Hem-o-lock夾夾閉生殖靜脈后，超聲刀離斷。緊貼腎靜脈下緣，沿腰肌前間隙，向外后上游離左腎門后面，至腎蒂上方。挑起左腎，使腎蒂保持張力，并由外后向前方向游離出腎蒂。應用吸引器緊貼腎靜脈壁分束充分游離出腎動脈給予Hem-o-lock夾夾閉后離斷。最后于中央靜脈遠心側，完全游離腎靜脈，給予Hem-o-lock夾夾閉，保留左腎上腺。沿左腎上腺外側緣超聲離斷左腎內側緣，深達腰肌前間隙，向上至隔肌腳。于腎下極提起輸尿管，向下分離至髂血管分叉處以Hem-o-lock夾夾閉。最后，游離左腎下極和外側緣和后面直至完整游離左腎及腎周脂肪囊并放置于髂窩，觀察髂窩無明顯活動出血。膀胱內灌注化療藥物50 mL，夾閉尿管。于左下腹取5 mm切口，置入5 mm安全Trocar，提起輸尿管，沿輸尿管向下游離至膀胱，再次以7號線結扎輸尿管末端防止腫瘤種植。放開尿管，排空膀胱，游離輸尿管至膀胱壁內段，距管口1.5 cm切除輸尿管全長，部分膀胱壁(袖套狀切除)，以2-0可吸收線連續縫合膀胱切口并加固膀胱周圍組織。置入取物袋，取左下腹斜行切口將標本取出，盆腔腹腔引流管各留置1根。

B組患者均接受經腹腔腹腔鏡腎、輸尿管切除術加開放性的袖套狀膀胱壁切除術：經腹腔腹腔鏡腎、輸尿管切除術方法同前，留置腹腔引流管退鏡，取平臥位，左下腹部弧切口12 cm，依次切開進入腹腔，找到腎臟后提起輸尿管，沿輸尿管向下分離至膀胱壁，距管口1.5 cm切除輸尿管全長，部分膀胱壁(袖套狀切除)，2-0可吸收線縫合膀胱，取出標本，放置腹腔和盆腔引流管各一根。

1.4 觀察指標觀察2組患者術中出血量、手術時間、引流管引流量、引流管拔出時間、腸道功能恢復時間、住院時間、術后病理結果、術后3個月～2 a的腫瘤膀胱內復發率與遠處轉移率。

1.5 隨訪所有患者術后2 a內均再次入院行檢查觀察患者的復發以及轉移情況，第1年每3個月入院行泌尿系彩超+腹膜后淋巴結、胸部計算機斷層掃描、膀胱鏡，每6個月行全腹部計算機斷層掃描的平掃+增強；第2年每4～6個月入院行全腹部計算機斷層掃描的平掃+增強、胸部計算機斷層掃描、膀胱鏡。

2 結果

2.1 2組圍手術期指標比較A組術中出血量、手術時間、引流管引流量、引流管拔出時間、腸道功能恢復時間、住院時間少于B組(t=10.403，P<0.001；t=11.521，P<0.001；t=26.850，P<0.001；t=12.000，P<0.001；t=9.049，P<0.001；t=8.590，P<0.001)。見表2。

表2 2組圍手術期指標比較

2.2 2組術后病理結果比較A組腫瘤分期Ta期、T1期、T2期、T3期分別為3、10、15、20例，B組分別為4、8、11、27例；A組腫瘤分級低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌、高級別乳頭狀尿路上皮癌分別為2、20、26例，B組分別為3、17、30例。2組術后腫瘤分期、腫瘤分級構成比比較差異均無統計學意義(χ2=0.862，P=0.353；χ2=0.216，P=0.216)。

2.3 2組術后隨訪情況比較A組腫瘤膀胱內復發7例(14.6%)，B組8例(16.0%)；A組遠處轉移4例(8.3%)，B組3例(6.0%)。2組患者腫瘤膀胱內復發率、遠處轉移率比較差異均無統計學意義(χ2=0.038，P=0.846；χ2=0.201，P=0.642)。

3 討論

腹腔鏡下腎、輸尿管切除術和開放袖套狀膀胱壁切除術作為非轉移性上尿路上皮癌的標準手術方法，開放袖套狀膀胱壁切除術是治療輸尿管上皮癌的一種手術方式，其缺點是術中不能避免2種體位，需要下腹部正中大切口進行膀胱壁切除[8-10]。最近一些研究提出了經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術，因具有更簡單的、創傷小、出血少、住院時間短的優點，從而替代了輸尿管切除術加開放性膀胱袖套切除術[11]。盡管該手術技術目前已經成熟，但由于患者樣本量小、監測時間短等限制，其手術的可行性仍存在爭議[12]。甚至有學者說，經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術可能對腫瘤有負面影響，因為遠端輸尿管有不完全切除的可能[13]，此外，腹腔鏡膀胱袖帶切除術可能需要復雜和精細的操作，這可能會增加腫瘤殘余的風險并增加了術后的復發率和轉移率，因此，經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術很難被認為是一種有效且安全技術[14]。也有一些學者提出經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術由于氣腹時間增加導致了腹腔內壓力時間的延長，在腹腔內壓力進一步增加的情況下對腫瘤進行操作可能會增加復發的風險，因為重力效應導致腫瘤細胞在膀胱或腹膜后間隙播散和植入，尤其是在局部晚期腫瘤[15]。

本研究通過對比2種不同手術方式的研究發現，A組術中沒有更換體位和手術部位二次消毒，明顯縮短了手術時間，減少了術中出血量以及術后的引流管的引流量，腹腔鏡下的精準對腸道的保護也縮短了患者引流管拔出時間、腸道功能恢復時間、住院時間。2組術后病理結果無明顯差異，隨訪的腫瘤膀胱內復發率和局部淋巴轉移或器官轉移率也相近，這也進一步說明了經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術術后沒有腫瘤的殘留，也并未增加術后膀胱內復發率和局部淋巴轉移或器官轉移率。

綜上所述，對于上尿路尿路上皮癌，經腹腔腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術加膀胱袖套切除術是一種安全有效的手術方式，值得臨床推廣，但因病例數少和隨訪時間短，可能需要研究者繼續進行前瞻性研究來進一步證明，對于下腹部的腹腔鏡膀胱袖套切除可能要求術者對腹腔鏡操作技巧極其熟練，我們在后續的研究中會繼續對該術式從繁化簡，保證療效的同時去降低其手術難度，從而得以普及。