基于古代醫案探討痞滿證治的用藥規律

劉海旭 周洪偉 楊 勇

1.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029；2.中國中醫科學院數據中心，北京 100700

痞滿，又稱心下痞、胃痞，是以心下痞塞，滿悶不舒為主要表現的病證[1]。中醫痞滿涵蓋了西醫的多種消化系統疾病，最常見的如慢性萎縮性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等[2-3]。西醫多采用抑酸劑、促進胃動力藥物治療此類疾病，存在較多的副作用且停藥后病情易反復發作[4]。中醫藥對于痞滿的認識和治療歷史悠久，早在《傷寒論》中就載有治療寒熱錯雜之痞的經典名方——半夏瀉心湯，至今仍在臨床上被廣泛使用且療效顯著[5]。中醫醫案真實記錄了各醫家在臨床診療過程中的組方、用藥特色，利用現代統計學方法對古代醫案進行挖掘分析，有助于充分利用古代文獻所載信息為現代中醫臨床服務[6-7]。本研究對古代痞滿醫案進行收集整理，運用現代統計學方法對醫案中的方藥信息進行挖掘分析，總結古代痞滿醫案中蘊含的證治用藥規律，以期為現代臨床診治本病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中古代醫案數據來源于大型醫案類書《醫案類聚》[8]搜集整理的古代痞滿醫案，該書由浙江省中醫藥研究院文獻信息研究所編纂，收錄了清末（1911 年）以前的110 余種古代醫籍的共計2 萬則醫案[9]。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所患疾病由中醫明確診斷為痞滿，且痞滿為主病或主證；②診療過程明確；③使用中藥內服治療；④治療后病情明顯好轉。排除標準：僅載有癥狀或方劑名稱（無具體組成）的醫案。

1.3 數據標準化

根據2020 年版《中華人民共和國藥典》[10]和“十三五”規劃教材《中藥學》[11]對中藥名稱、性味歸經進行規范，對于炮制藥物均以生用錄入。

1.4 數據處理

①頻數統計：本研究對中藥頻次、性味歸經內容進行頻數統計，中藥使用頻率（%）=出現頻次/總方劑數×100%，借此分析痞滿醫案中的用藥特色和規律。②聚類分析：本研究采用系統聚類法對高頻藥物進行聚類分析，以探求痞滿醫案中方劑組方規律。③因子分析：本研究采用主成分分析法對高頻藥物進行因子分析，統計前進行KMO 和Bartlett 的球形度檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義，以探求痞滿醫案中方劑組方規律。

2 結果

根據上述納入、排除標準對醫案進行篩選，最終獲得痞滿醫案共163 則，拆分后獲得醫案共212 診次（總醫案數），抽取中藥數據經整理后共獲得方劑數據212 條，涉及中藥196 味。

2.1 高頻藥物

212 個治療痞滿方劑，涉及中藥196 味，用藥總頻次為1880 次。其中使用頻次≥21 的中藥共25 味，半夏使用頻次最高，達113 次，使用頻率為53.3%。見表1。

表1 高頻藥物（使用頻次≥21 次）

2.2 藥物性、味、歸經分布

藥性以溫為主；藥味以辛、甘、苦味居多；主要歸脾、肺、胃經。見圖1～3。

圖1 四氣統計

圖2 五味統計

2.3 高頻藥物聚類分析

對25 味高頻藥物（使用頻次≥21）進行系統聚類分析，取類間距離為20，共聚成6 類。聚類情況見圖4，聚類結果見表2。

表2 高頻藥物系統聚類分析

2.4 高頻藥物因子分析

對高頻藥物進行因子分析，其中KMO 值為0.660＞0.5，Bartlett 球形度檢驗值為1107.06（P=0.000），提示數據適合進行因子分析。選取最大方差法進行旋轉，將載荷系數最小絕對值設置為0.1，提取得到9 個公因子，累積方差貢獻率為62.42%。高頻藥物因子分析成分見圖5，高頻藥物的公因子信息見表3。

表3 高頻藥物公因子分析

圖3 歸經統計

圖4 高頻藥物系統聚類分析樹狀圖

圖5 高頻藥物因子分析成分圖

3 討論

古代醫家對于痞滿病機的認識不盡相同，通過仔細研讀醫案原文，可將本病病機歸納為虛實兩大類，其中虛證病機兩條：脾胃虛弱，中氣不足；中陽不足，寒從中生。實證病機3 條：痰濕蘊脾，壅塞中焦；肝郁氣滯，木乘中土；食滯中脘，胃失和降。痞滿的發生主要由于以上病機，進而導致脾胃納運失常，中焦氣機升降失司而成[12-13]。本研究將結合醫案原文與數據挖掘的結果，對古代痞滿醫案的藥物應用特點作進一步討論。

使用頻率最高的藥物為半夏，《本草思辨錄》載其為治療嘔吐痞滿之要藥。現代藥理研究顯示，半夏活性成分之一的有機酸具有鎮咳祛痰的作用[14]，半夏生物堿通過阻斷回腸5-羥色胺受體與自然殺傷細胞受體發揮止嘔作用[15]。使用頻率第二的藥物為茯苓，《本草正》載其長于逐水燥脾，現代藥理研究證實茯苓具有抗胃潰瘍、增強胃腸動力的作用[16]，茯苓水提物能夠抑制幽門螺旋桿菌毒力因子脲酶活性[17]。茯苓與高頻藥物半夏、生姜組成小半夏加茯苓湯[18]，《金匱要略》載其主治心下痞，膈間有水，眩悸者。使用頻率第三的藥物為陳皮，《本草正》言其擅除呃逆脹滿。現代研究顯示，陳皮提取液通過對胃平滑肌的輕微刺激，有助于消化液分泌與腸道積氣排空[19-20]。陳皮與高頻藥物半夏、茯苓、甘草組成二陳湯，常用于治療痰濕蘊脾之痞滿[21]。

據統計結果顯示，四氣排名前三的依次為溫、平、寒；五味排名前三的依次為辛、甘、苦；歸經排名前三的依次為脾、肺、胃，提示痞滿病性寒熱錯雜，病位主要在脾胃，與肺臟關聯密切，治療上針對不同病機可補、可瀉或攻補兼施，符合臨床實際。根據本研究結果提示，在治療痞滿時除直接調暢中焦氣機升降外，宣降肺氣亦為一種思路，這與劉啟泉教授提出的“從肺論治”慢性萎縮性胃炎的理論相契合[22]。

本研究中聚類分析與因子分析的結果存在一定的相似性，提示某些特定的中藥之間存在較強的關聯性。C1 與F1 均由黃連、黃芩、枳實、干姜、半夏組成，此組合為半夏瀉心湯化裁，該組合針對痞滿寒熱錯雜之病機[23-24]。C2 與F7 組成相同，由豆蔻與橘紅組成，其中豆蔻化濕行氣、溫中止嘔，橘紅燥濕化痰、理氣寬中，該組合針對痞滿痰濕蘊脾之病機。F2 由甘草、白術、附子、當歸、人參組成，F6 由生姜、大棗組成，F2 的基礎上配伍F6 即為C3，該組合中以人參、白術、甘草、生姜、大棗、當歸補脾益氣養血，附子溫中散寒，該組合針對痞滿中虛臟寒之病機[25]。F3 由梔子、郁金、苦杏仁組成，F4 由枳殼組成，F5 由香附、白芍組成，F3 的基礎上配伍F4、F5 即為C4，該組合中香附、白芍、郁金三藥合用有疏肝養血、理氣解郁之功，梔子功擅瀉火清熱利濕，枳殼行氣開胸、寬中除滿，二者相伍有除滿之功，《本草正》言“梔子，若用佐使，各有不同……加枳殼可除煩滿”，杏仁味苦而降，下氣寬胸祛痞，《長沙藥解》云：“杏仁疏利開通，破壅降逆，善于開痹。”[26]諸藥合用有疏肝理氣消痞之功，該組合針對痞滿肝郁氣滯之病機[27]。F8 由茯苓組成，F9 由厚樸、谷芽、砂仁、陳皮組成，F9 的基礎上配伍F8 即為C5 與C6 組合，該組合為經典名方平胃散化裁，其中茯苓配伍厚樸、砂仁令痰濕得化，在此基礎上與陳皮、谷芽共用，有消食化痰之功，該組合針對痞滿食滯中脘兼有痰濕之病機。

本研究通過對古代痞滿醫案中方藥進行挖掘分析，總結了古代醫家治療痞滿的常用藥物及其屬性特點，針對不同病機的核心方藥組成。古代醫家治療本病以補虛祛實為要，其中補虛以補脾氣、溫脾陽為主；祛實以化痰濕、疏肝氣、消食滯為主。用藥辛開以助脾升清，苦泄以協胃和降，甘平濡潤以健中州，使脾胃氣機升降歸常，痞滿得消，本研究結果可為現代中醫臨床辨治痞滿提供借鑒。