不同手術入路甲狀腺根治術治療分化型甲狀腺癌患者的安全性及預后觀察

袁小兵 陳慰慰 劉小莉 吳鵬飛

1.南通大學附屬如皋醫院普通外科，江蘇如皋 226500；2 江蘇省如皋市人民醫院腫瘤介入科，江蘇如皋 226500

甲狀腺癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤，可分為分化型和未分化型甲狀腺癌，其中分化型占比可＞90%，兒童和中年女性是分化型甲狀腺癌的多發群體[1-2]。目前，分化型甲狀腺癌的主要治療方式是手術，傳統手術方案術后并發癥發生率較高，且容易在患者頭頸部造成較長的瘢痕，影響美觀[3]。隨著內鏡技術的發展，甲狀腺癌根治術的切口入路逐漸有了更多選擇，患者不僅關注手術治療的效果和安全性，也越來越關注術后瘢痕和美觀性，隨著微創手術的發展，甲狀腺強勁手術由于切口更小、更加隱蔽，逐漸受到患者的青睞。基于此，本研究以84 例分化型甲狀腺癌患者為研究對象，比較改良Miccoli 術與經乳暈入路行甲狀腺癌根治術的手術效果和安全性，期望為臨床甲狀腺癌根治術的選擇提供依據，提高患者的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月南通大學附屬如皋醫院收治的84 例分化型甲狀腺癌患者作為研究對象，使用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各42 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲南通大學附屬如皋醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①年齡18～80 歲；②符合分化型甲狀腺癌診斷標準[4]，經病理學檢查確診；③具備甲狀腺癌根治術指征；④患者及其家屬對本研究知情同意。

1.3 排除標準

①妊娠或哺乳期婦女；②凝血功能異常；③出現頸部或縱膈淋巴結轉移；④既往有頸部或乳腺手術史。

1.4 手術方法

①觀察組行改良Miccoli 術。先做一個20 mm 切口，切口位于胸骨切跡上方兩橫指位置，將皮膚切開，逐漸游離皮下組織直至甲狀腺前肌群，切開深筋膜，逐漸分離頸前肌群。牽引帶狀肌，將5 mm 腔鏡置入。在腔鏡輔助下，逐漸分離甲狀腺及其周圍組織和血管。行淋巴結清掃時，先劃定清掃范圍，再使用垂直懸吊法以3 個特制拉鉤構建手術空間，對于單側甲狀腺癌，行全切患側甲狀腺葉、切除峽部、保留頸叢的淋巴結清掃；對于雙側甲狀腺癌，全切雙側腺葉。注意保護甲狀旁腺和喉返神經。完成手術后放置引流管。②對照組經乳暈入路行甲狀腺癌根治術。在胸骨和兩乳之間區域行腎上腺素皮下組織浸潤，在左乳外側乳暈做一個5 mm 弧形切口，并依次在右乳內外側乳暈做10 mm、5 mm 的弧形切口。將皮下淺筋膜層以無損傷穿刺棒分離，分離后構建置管通道，把腔鏡和10 mm 的Trocar經右乳內側乳暈切口置入，將5 mm 的Trocar 分別經左右乳外側乳暈切口置入，并將其作為操作孔。建立氣腹，壓力為6～8 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。沿頸闊肌逐漸向上游離深面組織，到甲狀軟骨上緣為止，向兩側游離深面組織到胸鎖乳突肌外緣為止。將頸白線切開使甲狀腺腺葉暴露，牽引帶狀肌使甲狀腺暴露，逐漸分離甲狀腺真包膜外疏松組織，將甲狀腺峽部離斷，將血管離斷。對于單側甲狀腺癌，行全切患側甲狀腺葉、切除峽部、保留頸叢的淋巴結清掃；對于雙側甲狀腺癌，全切雙側腺葉。術中注意保護甲狀旁腺和喉返神經，完成手術后放置引流管。

1.5 觀察指標

①圍手術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及頸部恢復活動時間。②視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]：該評分總分10 分，得分越高疼痛越強烈，分別于術前及術后12、24、48、72 h 進行評分。③癌癥患者生活質量測定量表核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）評分[6]：該量表重測相關系數均＞0.8，內部一致性信度均＞0.7。使用QLQ-C30 評價患者預后，該量表包含30 條項目，涵蓋認知、軀體、情緒、社會、角色功能5 個維度，各領域標準分均為0～100 分，標準分越高，表示患者生命質量和預后越好，分別于術前1 d 和術后1 個月進行評分。④觀察并記錄兩組并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

應用IBM SPSS Statistics 24.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用Shapiro-Walk 檢驗正態性，正態分布資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采取配對t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組手術時間、住院時間和頸部恢復活動時間短于對照組，術中出血量和術后引流量小于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（）

2.2 兩組術前及術后不同時間點VAS 評分比較

整體分析發現，VAS 評分在時間、組間及交互作用比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：術后72 h，兩組VAS 評分均高于術前及術后12、24、48 h，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：術后12、24 h 觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前及術后不同時間點VAS 評分比較[分，]

注 與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后12 h 比較，bP ＜0.05；與本組術后24 h 比較，cP ＜0.05；與本組術后48 h 比較，dP ＜0.05；與對照組同期比較，eP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組術前及術后QLQ-C30 評分比較

術前，兩組QLQ-C30 各項評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后1 個月，兩組QLQ-C30 各項評分高于術前，且觀察組軀體功能、情緒功能、社會功能和總體健康評分均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術前及術后QLQ-C30 評分比較[分，]

表4 兩組術前及術后QLQ-C30 評分比較[分，]

注 t1、P1 為兩組術前比較；t2、P2 值為兩組術后1 個月比較。QLQ-C30：生活質量測定量表核心量表

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

術后，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

以手術治療為主的綜合治療是分化型甲狀腺癌的主要治療手段，傳統甲狀腺癌根治術切口較長，需游離大部分皮瓣，易增加術后并發癥發生率，部分患者會出現吞咽不適、頸前皮膚感覺異常等癥狀，對患者的生活質量造成了嚴重影響[7-10]。近些年，微創手術在分化型甲狀腺癌治療中的應用越來越廣泛，術后切口較小、位置隱蔽，不僅可減輕對患者的損害，其美觀性也較高，更受患者的青睞[11-13]。

本研究顯示，與對照組比較，觀察組手術時間較短，術中出血量和術后引流量較小，住院時間和頸部恢復活動時間較短，且觀察組術后12、24 h 的VAS評分低于對照組（P <0.05）。乳暈切口入路與病灶距離較遠、操作空間較小，需充氣建立氣腹，因此手術時間較長[14-15]。并且經乳暈入路行手術完全依靠醫療器械進行操作，對醫師要求較高，術中力度不當、操作不當均可能導致組織損傷和出血。而改良Miccoli 術操作空間較大、操作方便，術中注意妥善處理甲狀腺上極血管即可減少組織的損傷和出血，因組織損傷導致的疼痛也較輕[16-17]。

本研究顯示，改良Miccoli 術可改善分化型甲狀腺癌患者的生活質量。改良Miccoli 術行淋巴結清掃時，以3 個特制拉鉤建立垂直操作空間，特制拉鉤帶有負壓吸引器，操作時可由人力牽拉或使用機械提吊，不易使鏡頭起霧，可保證術野清晰無死角，在行淋巴結清掃時更加安全、直觀，可保證良好的手術效果，降低術后復發的風險[18-20]。

此外，由于分化型甲狀腺癌女性患者比例較高，患者對美觀性的要求較高，改良Miccoli 術切口通常沿頸前皮紋，術后瘢痕比較隱蔽，對外觀影響較小，比較符合患者的美觀需求[21-22]。

兩組術后并發癥發生率無明顯差異，改良Miccoli 術中超聲刀連續工作時產生的熱量可能傷及喉返神經，但術中注意與喉返神經保持一定的距離，如3 mm 以上，控制連續使用超聲刀時間，如連續工作時間在2 s 以內，可降低損傷喉返神經的風險[23-24]。經乳暈入路雖然操作空間小，但可借助腔鏡視野清晰辨別喉返神經和甲狀旁腺，清掃淋巴結時可起到一定的保護作用[25]。

綜上，改良Miccoli 術治療分化型甲狀腺癌可改善患者預后，且安全性較高，具有推廣價值。