政府購買居家養老服務供需失衡與服務僭兌
——基于第三方評估的視角

甘滿堂

（福州大學 人文社會科學學院，福建 福州 350108）

一、研究背景與文獻回顧

近十年來，國家高度重視社區居家養老服務的發展，出臺多項文件鼓勵居家養老服務業發展，如《關于全面推進居家養老服務工作的意見》《關于做好政府購買養老服務工作的通知》《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》等。很多地方政府采取政府購買第三方服務形式推進居家養老服務業發展，服務商通過競標方式獲得政府委托，作為第三方向老人提供上門服務。由于政府與服務商共同擬定提供的上門服務不具有適用性等原因，老人與其家庭使用政府發放的服務券積極性不高，導致出現普遍供給過剩問題。［1］為了解決服務券兌現問題，服務商誘導老人及其家庭以券兌換實物或其它非養老服務項目，這種“僭兌”已將居家養老服務轉換成物質福利，脫離政府購買居家養老服務的初衷，說明當前政府購買居家養老模式已經到了必須改革的境地。當前對于供給過剩過程中的服務“僭兌”問題，還沒有專門實證研究論文進行研討，本文在此結合政府購買居家養老服務第三方評估報告進行再調查，其中代表性案例來自R機構所承接的居家養老服務年度評估報告。

目前研究社區居家養老的文獻很多，主要集中在發展社區居家養老服務的必要性、現狀、問題、對策等方面，涉及政府購買居家養老服務質量評估，以及服務過程中存在的問題研究還是比較少。政府購買居家養老服務涉及政府福利供給，“結構—過程—結果（Structure-Process-Outcome）”模型是國內外服務質量評估主要框架理論，政府部門、服務承接主體和服務對象構成服務系統中的三方主體，呈三角互動關系，并形成了三個相對獨立的子系統。一個連續的居家養老服務過程，包括服務的申請、接案、需求評估、確定服務內容和收費、安排服務人員、上門提供服務、服務轉介或結案等環節。［2］當前各地政府購買居家養老服務的覆蓋人群以政府“托底”保障的重點對象為主，以?；尽⒍档拙€為原則，服務內容多為基礎性的生活照料、家政服務，屬于一種補缺式的福利服務。政策目標導向是為解決困難人群的養老困難，屬于問題導向，而非需求導向；服務供給主要服從于政府的管理目標。［3］

現有的研究表明，就全國而言，無論城鄉，老年人對政府提供居家養老服務的利用率都較低；城鄉相比較，城市老人對服務的利用水平更低，即服務過?，F象嚴重，資源被閑置，老年人所享有的居家養老服務質量并不理想。［4］相關實證研究發現，老人的收入、教育程度、居住方式、對居家養老服務的了解程度會影響服務利用率，也影響老年人對社區居家養老服務的滿意度，接受服務的老年人對服務的滿意度由高到低依次為助潔、助餐、助醫、康樂服務。［5］社區居委會在服務遞送過程中服務不通暢問題也影響老人對服務的使用等。［6］關于服務商存在的問題，我國居家養老護理服務管理水平有待提升，主要體現在居家養老護理機構內部管理、項目服務管理、項目人員素質三個方面，特別是服務人員缺乏專業訓練，提供的上門服務存在質量不達標等問題。［7］當前社會倡導“互聯網+”智慧養老，一批注冊名稱帶有“信息技術服務”的所謂“互聯網科技企業”成為居家養老服務商，但普遍存在線下資源與線上資源不匹配、線下服務能力弱等問題。［8］在政府方面，則存在財政投入不足，制度規范不健全、監督評估機制亟待完善等問題。［9］

已有研究發現供給與需求錯位、供給過剩問題，但由于沒有深入調查，服務商僭兌服務券問題則沒有被發現，實際供給過剩問題更突出。當前服務兌現不足，并不是老人沒有需求，而是真正有需求的老人得不到滿足。當前菜單式家政服務模式急需改革，以促進政府購買居家養老服務效率。本文使用的材料為某區居家養老項目公開招標材料及第三方評估部分公開信息，但為保護相關方利益，這里關于政府與承接服務商信息都用代稱處理。

二、菜單式家政上門服務與“僭兌”問題

當前政府購買居家養老服務普遍采取招標第三方社會組織進行承接，其運行的機制是政府為老人發放一定額度的居家養老服務券，老年人憑服務券打電話或通過網絡預約形式向服務商申請派單，提供上門服務；服務商按向老人提供的服務種類與次數向政府兌現購買經費。老人手中的服務券必須當年度內使用完畢，過期作廢，不能累積到下一個年度使用。政府購買居家養老服務這種預付費、事后結賬的運作機制倒逼養老服務企業必須做好居家養老上門服務，否則會影響企業績效。這種第三方進行承接的方式，在運行過程中，如果監管不嚴格，存在不同程度上的服務僭兌問題，即通過實物商品兌換老人手中服務券，以期完成年度服務量。本節資料來自某市G區2017-2019年度政府購買居家養老服務中的2018年度公開招標材料及第三方評估公開信息。

（一）項目執行概況

某市G區民政局通過招標購買JT公司“G區居家養老服務項目”。政府給擁有本地區戶籍的高齡老人與特殊困難老人發放一定額度的服務券，老人與家庭憑服務券通過智慧養老服務平臺呼叫居家養老上門服務。服務對象簡稱“1+6”類老年人，“1類”老年人是指80周歲及以上的高齡老人；“6類”老年人指60周歲及以上特困供養人員、低保對象、建檔立卡的貧困人口、重點優撫對象、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人等，服務金額每月200-400元不等。從比例上來看，“1類”高齡老人約占購買服務群體的95%；“6類”只占5%?！?+6”類老年人都享受“保障終端”服務，每月30元。

根據合同，JT公司為服務對象上門提供“助餐、助浴、助潔、助聊、助難、助急、助行、助醫、助樂、助購”等服務，具體服務包括：（1）上門送餐，（2）上門助浴，（3）上門理發，（4）家政服務，（5）康復訓練，（6）護士上門，（7）陪醫就診，（8）陪伴外出，（9）空調清洗，（10）家電維修、開鎖和疏通管道等，共10項服務。具體項目、服務內容及價格見表1。

表1 JT公司上門服務清單及限價

以上10項服務中，涉及身體護理的有上門助浴、上門理發、康復訓練、護士上門等4項。在10項上門服務中，除上門助浴、護士上門等兩項是非傳統家政服務項目，其余都是家政服務項目內容?！白o士上門”的服務內容僅僅是配藥、血糖血壓檢測等常規基礎醫療服務，但是配藥需要藥品，護士也不能帶藥品上門，若不能帶藥品上門，該項目工作也是在醫院開藥時就已完成，不必勞煩護士上門。至于血糖血壓檢測，只要家里有儀器就可以自己檢測，也看不出來技術含量。

除上門服務之外，還有“保障終端”服務，這就是服務商引以為傲，能打動政府與社會的所謂先進科技“互聯網+”養老?！氨Ｕ辖K端”要求建立一個信息服務平臺，為服務對象提供呼叫與定位服務，平臺要與政府平臺進行對接，向政府平臺報送G區居家養老服務信息，作為結算的憑據。信息平臺服務內容包括為服務對象建立電子檔案；為服務對象配一臺老人機，手機具有定位功能和一鍵呼叫功能，包括專用號碼及專用通信套餐，并教會使用；提供緊急救援服務、遠程定位服務。老人通過手機呼叫服務，服務商在約定30分鐘內必須提供上門服務。這項信息保障服務被認為最有技術含量，這也成為當前居家養老服務商不同于傳統養老服務商和家政公司的地方。JT公司是由家政服務發展起來的養老服務企業，并非所謂的“互聯網+”信息科技企業，線下服務能力相對較強，但為爭取政府購買服務，也標榜自己是科技型養老服務企業。為讓服務對象熟悉使用“互聯網+”養老服務，G區民政局在每個社區都設有居家養老服務站，并配備助老員1-2名，工資由民政局發放，其職責包括培訓享受政府居家養老服務的老人與其監護人如何使用手機、呼叫上門服務等，同時協助開展文化娛樂活動。JT公司每年需要對全區的助老員開展不少于2次的業務培訓，培訓的主題包括服務券使用、養老護理培訓、應急救護等。

據JT公司提供的數據，在2018服務年度中，G區民政局發放服務券金額約460萬元，JT公司收回服務券約411萬元，服務兌現率約為89.3%，共完成上門服務37 221單。其中服務內容最多的為家政服務，占39.4%；其次為陪伴外出，占比22.3%；再次為上門送餐，占比15.9%；護士上門服務次數為“0”。具體見表2。

表2 JT公司2018年度上門服務完成量

（二）服務券被兌實物問題

從表2數據來看，“陪伴外出”使用率較高，公司助老員陪護老人去了那里呢？通過后期上門訪談，得知有部分“陪護外出”就是將服務券換成食用油等實物；“上門送餐”也有“兌物”的嫌疑，一次送餐費用只有5元，服務商提供這種上門服務，成本太高。為何老人將服務券兌換成實物呢？根本原因在于，養老機構提供的家政式上門服務，老人不覺得必需要，不想呼叫上門服務，于是服務商就利用“陪伴購物”等服務項目誘導老人將服務券兌換成實物商品。

G區民政局在每個社區都設有居家養老服務站，并配備助老員1-2名，由JT公司提供培訓，其職責包括入戶登記老年人基本信息、提供使用居家養老服務培訓、協助開展文化娛樂活動等事務。助老員在培訓老人與其家屬使用手機終端時也存在職責不到位的問題。社區配備的助老員多屬于臨時工性質，通常都是由中年家庭婦女兼職，一般沒有接受系統的養老知識與技能培訓，這也會妨礙老人與其家庭有效使用服務券。2018年度的居家養老服務券更換為二維碼服務卡后，有一部分老人反映不會操作使用二維碼服務卡，都是讓子女或親戚幫忙預約服務；若是獨居老人，無人幫助，則無法使用服務券。這種培訓不及時，也影響老人使用服務的及時性，一定程度上會降低服務使用率。

JT公司提供的上門家政服務非常受老人們歡迎，但也有不少老人反饋，農歷春節即將到來之際，呼叫家政上門服務時，服務商不能及時派出人手上門，導致等待家政上門時間過長，已遠非約定的“30分鐘上門服務”時間要求。而春節過后，服務券也將過期失效。當聽到服務券可以兌換實物后，有些老人只好選擇兌換實物，以免服務券“爛在手中”。這些被兌成實物的服務券，通常被包裝成“陪伴外出”“上門送餐”等固定服務項目。

老人們對于服務券能兌換實物，并沒有覺得不妥當，但也有些意見：（1）兌換實物時，只有食用油等商品，沒有其它更多選擇；（2）兌換的地點也比較遠，通常在街道會只有一個集中兌換點，存在兌換不便的情況；（3）有部分老人希望將兌換券折算成現金或換成附近超市的購物券，以便他們自由支配。還有部分老人抱怨服務券使用宣傳不到位，有些老人表示領到服務券卻不知道如何使用，甚至還抱怨“服務券有兌換食品券的功能”并不太清楚。關于服務券可以兌換實物商品，這是JT公司也不敢公開宣傳的，正是因為這部分老人抱怨，調查員才知道服務券可以兌換實物的“秘密”。

這種用實物商品兌現服務，在縣域農村地區則有另外一種兌現形式，服務商在農村地區提供居家養老上門服務時，竟然可以讓養老助理員幫助老人家干收割稻谷、插秧等農活，以此抵扣上門服務。這種幫助做農活，顯然不是居家養老服務內容，也沒有在政府購買服務項目清單內，但服務機構將其變通為“家政服務”，民政部門則裝作不知道。

三、禁止“僭兌”后的失兌率擴大化

G區實施政府購買居家養老服務多年，但都采取將一個區所有街鎮社區都委托給一家機構承接的方式，缺乏競爭機制，各街鎮之間也難以比較服務的優劣。實施2017-2019年度政府購買居家養老服務后，在相關部門的建議下，G區民政局從2020年開始改革，將全區10個街鎮居家養老服務訂單委托給7家養老服務商承接，同時將每個街道養老照料中心也采取公建民營方式委托給服務商，發揮照料中心的服務輻射功能，提升居家養老上門服務質量。本節資料來自G區WF街道政府購買居家養老服務2020-2021年度評估材料。

2020年以后，G區政府在推行新一輪購買居家養老服務時，對于特殊困難老人增加了購買額度。G區WF街道居家養老服務項目被WS公司競標承接，WS公司屬于“信息科技公司”，由研發家庭養老信息產品涉入線下養老服務。WF街道居家養老服務項目有居家養老上門服務、機構長期照料服務（依托街道養老照料中心，即社區嵌入式養老院）、長者食堂（與街道養老照料中心合在一起）。WS公司居家養老服務模式采取線上基礎信息服務與線下上門服務相結合方式，為老人配備了智能終端設備，整合社會公益和服務資源，構建了“呼叫平臺（線上）+照料中心（線下）+幸福院/社區服務站（線下）+專業化服務隊（線下）”的四位一體社區居家養老服務體系，實現基本養老服務全覆蓋。

WF街道享受政府購買服務老人（戶籍在WF街道并常住在WF街道）共有1 545人，具體分為四類：一類對象1 508人，占比97.6%，數量最多，他們是80周歲及以上高齡老人，每人每月30元標準，普惠性，不需要申請就可以享受。二至四類對象37人，占比2.4%，數量較少，他們是60周歲及以上的重點優撫、重度殘疾、省級以上勞模（含），每人每月200-400元標準不等。服務項目為“六助一護”：提供助餐、助浴、助潔、助醫、助急、助行、上門照護等。

WF街道社區居家養老服務中心面積700平方米，有21張床位，公建民營，由WS公司負責運營。中心有四大功能：長照床位服務、就餐服務、保健康復服務、文化娛樂服務。2020年10月正式運營，打造集智慧養老、老年人社會工作與醫養結合照料于一體為特色的現代化居家養老服務照料中心，服務于WF街道11個社區有需求的老人。持有G區政府購買居家養老服務券的老人，其在養老服務中心產生的服務收費，可以用服務券抵扣。

根據2021年度評估報告，WS公司提供的社區養老服務包括上門服務、機構長期照料服務（社區養老院）、長者食堂（與長照中心合在一起），在這三大服務板塊中，上門服務兌現40余萬元服務費；機構長照服務共收住19位老人，基本達到滿負荷運營；助餐服務，全年共提供120余人次，每次價格10元，需要提前一天預訂，收益基本忽略不計。服務商贏利來源主要來自長照養老床位服務，其次是居家養老上門服務，長者食堂因就餐人數少，基本就是虧本經營。服務商表示，因照料中心員工可以兼居家養老上門服務，如果沒有長照中心平臺支撐，公司鐵定要虧本經營。

值得注意的是，G區WF街道2020年度享受政府居家養老服務的老人共1 545人，政府發放給他們的服務券總金額為60萬元，服務商收回40余萬元的服務券，服務兌現率約70%。與2018年度JT公司90%的兌現率相比較，相差20%。對于近1/3的服務無法兌現問題，服務商認為1類老人中，有的老人家庭比較富裕，家里雇有保姆，他們不需要養老公司提供上門服務；還有些老人自身有行動能力，也不愿意呼叫上門服務。

為何政府提供的免費服務，老人與其家庭不愿意享用呢？除了服務商所說的兩點原因之外，還有原因是，老人及其家庭呼叫家政服務，但養老公司卻派不出人手，導致服務券沒有及時使用；還有些老人希望將服務券兌換成實物，因為以前兌換過，但現在不讓他們兌換了，他們就不呼叫服務上門。本年度政府對于服務商用實物兌換服務券有嚴格禁止，如果查實，則要處以數倍罰款，并記入采購黑名單，影響下一年度競標。因此，服務商覺得用實物兌換服務券風險太大，得不償失，就沒有滿足部分老人的“不合理”愿望。不過，并不是所有服務商都嚴格遵守這項規定，如“送餐服務”也可能被“兌物”。

政府嚴禁服務商用實物兌換服務券，希望服務商提供競爭性上門服務，贏得老人及其家庭的歡迎。從實際運行效果來看，服務商提供的居家養老上門服務并沒有得到老人及其家庭的普遍歡迎，供給過剩問題仍然存在。只不過，本年度開始，嚴禁服務商用實物兌換服務券，導致供給過剩問題表面化。這種兌現不足在縣域政府購買居家養老服務中表現更突出，也有至少30%左右服務券無法兌換。如果政府不加強監督，“兌物”等服務僭兌問題仍可能存在。

四、供需失衡與“服務僭兌”問題出現的原因分析

（一）菜單式家政服務難以滿足居家養老需求

當前政府購買居家養老服務項目清單多以室內清潔與家電維護類家政服務為主，這也與服務商服務能力有限有關系。當前承接居家養老服務企業多是所謂“信息科技公司”，擅長“互聯網+”養老，但從實際運行來看，它們提供的“線下服務”仍是菜單式家政服務，除所謂“信息平臺”之外，并無科技含量。從面上數據來看，上門服務確實起到一定生活輔助作用，但對養老護理還是缺乏針對性和有效性。健康高齡老人對于家政式服務并不歡迎，低收入家庭中失能老人對此則比較歡迎，但他們更希望有護理類服務。失能老人的養老護理問題是非常專業的問題，而服務商派出的養老護理員則沒有這方面護理能力。城鄉居家養老上門護理員多是聘請家庭婦女擔任，她們只參加了簡單的上崗培訓服務，多只能從事簡單的護理和做些家務，缺乏護理專業技能，若對失能、失智、長期臥床的老人進行護理，就有點力不從心了。

（二）服務供給過剩與需求得不到滿足同時存在

根據G區政府WF街道購買居家養老服務的數據，60歲以上的特殊困難老年人只占總服務對象的2.4%，80歲以上的高齡老人占總服務對象的97.6%，這部分老年人失能與半失能的比例約占20%，還有80%的都是能自理的老人，能自理的這部分群體對于家政式居家養老服務并不歡迎。政府購買的居家養老服務商提供的服務，對于能自理的老人來說，是一種錦上添花，但邊際效應低；對于特殊困難年人或失能半失能老年人而言，則是雪中送炭，邊際效應高，但由于享受額度有限，以及居家養老服務提供的服務能力有限，并不能解決特殊困難群體老年人或失能半失能老年人的照料需求問題。結果出現了：健康老人使用服務券不積極，政府購買居家養老服務資金額度被閑置；失能半失能老人的服務券則不夠用，養老照料需求得不到滿足。

（三）服務券被僭兌，違背政策設計原則

為促進老人手中的福利券兌現服務，服務商以農副產品，如食用油等，兌換老人手中的福利券，屬于服務“僭兌”，相當于商家將假冒偽劣商品銷售給客戶。將上門服務兌換實物，對于老人來說，只有收益，沒有損失，因為這些服務券是政府免費發放的福利券。對于服務商來說，以較少的人力成本+實物補償就可以快速兌現上門服務券，完成服務目標，實現經濟效益提升。對于政府來說，老人將服務券兌成實物，則嚴重違背居家養老服務政策設計的初衷，老人從政府那里獲得的福利收益被降低，政府政策的實施成本被抬高。這種機會主義服務策略，嚴重妨礙政府購買居家養老服務市場的健康發展。

老人與服務商之間的關系其實也是消費者與商家的關系，其服務關系也屬于《消費者權益保護法》調整范圍。服務商提供上門服務“缺斤少兩”問題，也可以向街道鄉鎮民政部門投訴。老人自愿將服務券兌換成物品，相當于“知假買假”，違責主體應當是服務商，而不是老人。

（四）政府與服務商期待的民間自發購買始終沒有出現

政府購買居家養老服務是面向高齡老人與特殊困難老人提供補缺型社會福利。政策設計的初衷也有通過政府購買居家養老服務，助推養老服務企業發展，激發非政府福利對象主動購買養老服務企業提供的居家養老服務。但政策實施多年，民間自主購買的消費市場并沒有興起來，而且給居民造一種印象定勢：居家養老服務都是政府購買的，不用民間自己付費。結果，政府與服務商所期待中的老人及其家屬主動購買上門服務落空。這種運行模式也導致居家養老服務公司的自主造血能力低，一旦政府停止購買居家養老服務項目，那么居家養老服務公司將難以生存。面對老人呼叫服務不足的問題，服務商不是積極提升服務質量，而是通過兌換實物方式以虛假滿足老人需求。造成這種局面的主要責任方還是政府，其次才是服務商。

五、政府購買居家養老服務政策調整建議

（一）政府購買居家養老服務的重點人群與項目清單調整

社區居家養老服務在政策設計上是針對居家生活的失能失智群體提供持續的照料護理支持和生活協助，但在政策執行過程中，這種政策目標并沒有很好達到。本文通過對政府招標材料與第三方評估材料的質性分析，發現政府購買居家養老上門服務存在兌現不足問題：能自理的老人對于上門服務券使用率不高，他們希望將服務券換成實物；半失能與失能老人，需要上門服務，需要身體護理類服務，但又存在服務券額度不夠用，服務商提供的身體護理類服務少且不專業等問題。因此，當前政府購買居家養老服務需要改革，讓貧困家庭失能失智老人得到真正的養老服務，以提高政府購買居家養老服務的效率。政府購買居家養老服務要根據服務對象的自理能力，分類施策，重點支持低收入家庭失能失智老人的居家社區養老服務。有退休金且擁有自理能力的80歲以上高齡老人，政府可以不必為其提供居家養老福利，將這部分財政經費節省下來補充給低收入家庭失能老人，失能的這部分老人只占政府購買服務對象的2.4%左右。政府購買服務項目清單中要多提供身體護理類服務，而非家政類環境整潔服務。服務商也要加強身體護理類服務供給。

（二）推進城鄉社區老年活動中心建設

城鄉社區健康老人希望更多的是陪伴與精神慰藉類的服務，這可以通過老人互助形式完成，不必通過外部企業機構來提供，如供老人休閑娛樂的城鄉社區老年活動中心。很多城市小區沒有配建老年活動中心，但老年活動中心在福建鄉村社區則較普遍，與鄉村互助養老幸福院相結合，由鄉村老年協會負責管理，是鄉村互助養老開展的重要平臺。［10］每個城市小區也應當有老人活動中心，由老年協會自主管理，以自籌經費為主，政府再補助一點，以助其正常運營。

（三）支持低收入家庭失能老人機構全托養老

城鄉低收入家庭失能老人最需要護理類服務，政府購買居家養老服務的支持和扶持的重點應轉向那些生活不能自理且又沒有錢的老年人，這些人不是市場服務的對象，而應該是基本公共服務的對象。針對這部分特殊困難老人的養老問題，應當支持他們去養老機構全托式養老，如去社區嵌入式養老院，資助費用可以在原來居家養老服務費基礎上加倍支付，以減輕低保家庭養老的負擔，同時增加養老機構的入住率。加倍支付所需要的經費來自不再給有退休金的80歲以上高齡老人居家養老服務所節省的經費。

（四）家庭養老床位將是社區居家養老服務重點項目

對于低收入家庭，沒有經濟能力將老人送到全托機構的，或老人不愿意去機構養老的，可以通過建設家庭養老床位解決養老問題。［11］依托服務能力和專業水平較高的養老機構，向周邊社區低收入家庭老年人及失能、高齡老年人提供家庭養老照護服務，政府在家庭養老適老化改造、上門護理等方面提供補助支持，家庭養老床位將是政府購買居家養老服務的重點支持項目。